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圍手術期的血糖管理，這裡理全了！
良好的圍手術期血糖控制對患者至關重要。
調查顯示，圍手術期的糖尿病患者常會存在血糖異常包括高血糖、低血糖和血糖波動，其中以高血糖為主。高血糖狀態會增加患者術後併發症（感染）風險及住院天數。
然而，目前臨床醫護人員對圍手術期患者的血糖監測重視程度仍然不足，2018年的一項調查顯示，在中國，術前僅3.03%的患者進行血糖監測，術後也只有15.15%的患者進行了血糖監控。
我們該如何改善？來看看《成人圍手術期血糖監測專家共識》（後簡稱《專家共識》）怎麼說！
多學科協作，管好血糖第一步！
患者圍手術期的血糖管理十分複雜，需多科室協作，包括內分泌科、外科、麻醉科、營養科、檢驗科等科室之間的溝通協調以及患者教育。
對於多學科團隊的建立，《專家共識》給出了3大推薦。
推薦1：構建多學科圍手術期血糖管理團隊（B級推薦，II級證據）。其中指出，血糖監測多學科支持團隊的組成需要包括高年資內分泌科醫師和護士、手術科室醫生和護士及手術室護士。
推薦2：對圍手術期相關科室醫護人員進行專科培訓（B級推薦，IV級證據）。
培訓內容：血糖監測方案、血糖管理目標、血糖管理路徑、飲食管理、危機狀況的識別與處理等；
培訓方式：專題培訓、現場指導、會診、病例討論、執業醫師培訓、院內信息化平臺課堂等。
推薦3：對患者及家屬進行糖尿病教育（B級推薦，V級證據）。《專家共識》中強調了教育時機選擇的重要性，包括在術前、術後、出院前以及在患者就診時，教育的內容包括影響血糖的因素、血糖監測頻率、飲食方案、體力活動方案、胰島素及其他降糖藥物應用的注意事項等。
那麼血糖具體應該如何監測呢？
圍手術期血糖監測，看這就對了！
目前，臨床上較為常用的圍手術期血糖監測方式有4種，包括末梢血糖監測、糖化血紅蛋白監監測（HbA1c）、糖化血清蛋白監測及持續葡萄糖監測（CGM）。
末梢血糖監測
《專家共識》指出，首先應將床旁快速血糖儀用於血流動力學穩定患者的圍手術期血糖監測，並注意血糖監測的影響因素（A級推薦，V級證據）。
其次，在血流動力學受到影響時，採用動脈（靜脈）血糖監測。可攜式血糖儀監測末梢血糖具有快速方便、操作簡單、需血量少、適合日常監測等優點，常用於圍手術期快速血糖監測。而影響末梢血糖檢測結果的因素包括紅細胞壓積、血壓、末梢循環、血氧濃度、pH值和藥物。但需要注意的是，血糖儀需要定期進行校準，當血糖值過低時血糖儀測的數值顯示Low，應採用靜脈血對照。
危重、低血壓、重度水腫、感染、末梢血液循環障礙的患者不適合末梢血糖監測，建議監測靜脈血糖。而對於貧血、高脂血症、高膽紅素血症、正在使用血管加壓藥等情況的患者同樣不適合末梢血糖監測，應採用動脈/靜脈血氣監測血糖。
HbA1c監測
臨床上應根據圍手術期糖化血紅蛋白來選擇手術時機。《專家共識》推薦，對於擇期手術前血糖>7.8mmol/L，無3個月內的HbA1c資料的患者，需要監測HbA1c（B級推薦，IV級證據）。
對於糖尿病高危人群患者行心臟外科、神經外科、骨科、創傷外科、器官移植等擇期手術前，篩查HbA1c（B級推薦，V級證據）。
糖化血清蛋白監測
首先對於骨科和心臟手術圍手術期，糖化血清蛋白的測定有助於降糖治療策略的調整、減少術後併發症的風險（B類推薦，III級證據）。此外，糖化血清蛋白可用於評估術前血糖控制是否達標、術後短期內血糖控制水平（B類推薦，III級證據）。
CGM
幫助醫生直觀看到患者血糖全貌、波動及具體情況，目前較為常用的方式包括持續血糖監測（即CGM）及掃描式葡萄糖監測（FGM）。
對於圍手術期CGM的推薦，《專家共識》指出，CGM聯合持續皮下胰島素輸注（CSII）可用於血流動力學穩定的糖尿病患者，有助於提高圍手術期患者血糖達標率（B級推薦，IV證據），同樣，FGM也可用於血流動力學穩定的糖尿病患者（B級推薦，V級證據）。
需要注意的是，MRI檢查前必須先移除CGM，目前尚無評估CT及X光對CGM的影響；使用抗壞血酸可能會導致傳感器葡萄糖讀數升高、水楊酸可能會導致傳感器葡萄糖讀數輕微降低，結果偏移的程度取決於體內活性幹擾物質的量。
圍手術期血糖控制目標，3點記牢！
對於成人圍術期2型糖尿病患者血糖控制目標，《專家共識》給出3種推薦：
寬鬆標準：HbA1c<8.5%，空腹血糖或餐前血糖8~10mmol/L，2小時餐後血糖（PBG）或不進食時任意時間點8~12mmol/L，短時間<15mmol/L也可接受（A級推薦，V級證據）。
一般標準：空腹血糖（FBG）或餐前血糖（PMBG） 6~8mmol/L，2小時PBG或不進食時任意時間點血糖水平8~10mmol/L（A級推薦，V級證據）。
嚴格標準：FBG或PMBG 4.4~6.0mmol/L，2小時PBG或不進食時任意時間點血糖水平6~8mmol/L（A級推薦，V級證據）。
對於妊娠糖尿病和孕前糖尿病的血糖控制，《專家共識》推薦，對於妊娠糖尿病患者，餐前血糖應≤5.3mmol/L，餐後2h血糖≤6.7mmol/L，特殊情況下可測餐後1h血糖（≤7.8 mmol/L）；HbA1c<5.5%（B級推薦，V級證據）。
對孕前糖尿病患者，要求空腹、餐前及夜間血糖控制在3.3~5.6mmol/L，餐後峰值血糖5.6~7.1mmol/L，HbA1c<6.0%（B級推薦，V級證據）。
同時，新指標目標範圍內的時間（TIR）也可作為評估治療方案的有效參數，TIR是指24h內葡萄糖在目標範圍內（通常為3.9~10.0mmol/L，妊娠患者為3.5~7.8mmol/L）的時間（用min表示）或其所佔的百分比（用%表示）。《2020ADA 診療指南》、《2019TIR國際共識》推薦TIR作為評估短期血糖控制的參數，TIR與HbA1c相關，可以更加全面地反應患者的血壓控制水平。
圍手術期的血糖監測方案，幫你理好了！
所有手術的成人住院患者在圍術期都應進行血糖監測。
對於術前的血糖監測方案，《專家共識》中指出，術前對於糖尿病或糖代謝異常的患者，應根據血糖控制情況、病情危重程度及治療需要，每日監測血糖4~7次，禁食者每4~6小時監測一次血糖（A級推薦，V級證據）。
對於成人圍術期術中的血糖監測方案，《專家共識》指出2點。
第一點：術中使用生理鹽水（非葡萄糖溶液），血糖監測1次/2h，如需胰島素輸注，需同時給予5%葡萄糖注射液（GS）（40ml/h）或10%GS 20ml/h，血糖監測1次/h（A級推薦，V級證據）。
第二點：對於術中血糖<4.4mmol/L的患者，靜脈注射至少10%GS 100ml或50%GS 25~50ml，血糖監測1次/15~30min；
對於術中血糖在4.4~5.5mmol/L的患者，靜脈注射5%GS 40ml/h或10% GS 20ml/h，血糖監測1次/h；
對於術中血糖在5.5~10mmol/L的患者，血糖監測1次/2h，血糖>10mmol/L，皮下或靜脈胰島素治療，血糖監測1次/h（A級推薦，V級證據）。
對於成人圍術期術後的血糖監測方案，《專家共識》給出4大推薦。
對妊娠糖尿病患者，《專家共識》推薦對於產前使用胰島素治療的孕婦，應每日監測血糖7次，包括3餐前30min、3餐後2h和夜間血糖。對於餐前不需要胰島素治療的孕婦，至少監測空腹及3餐後2h末梢血糖（B級推薦，V級證據）。
此外，連續動態血糖監測可用於血糖控制不理想的孕前糖尿病或血糖異常而需要加用胰島素的妊娠糖尿病孕婦（B級推薦，V級證據）。在產程中，採用快速血糖儀監測血糖，1次/1~2h，根據血糖值調整胰島素或葡萄糖輸液的速度（B級推薦，V級證據）。
本文綜合整理自《成人圍手術期血糖監測專家共識》。
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本文整理：辣醬
本文審核：徐乃佳
原標題：《糖尿病患者要做手術，血糖管理看這裡！| 探「泌」指南》
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