陰道前、後壁膨出（脫垂）修復術
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圖1為子宮、陰道、膀胱正常位置。圖2為膀胱、陰道膨出示意圖。
圖1 正常子宮、陰道、膀胱位置 圖2 膀胱、陰道膨出
陰道前、後壁膨出（脫垂）修復術（repair of relaxed ourlet andcystocele or rectocele）
[陰道前、後壁膨出（脫垂）的原因]
1.分娩損傷 分娩過程損傷盆底肌肉、盆腔內筋膜、子宮頸或陰道旁韌帶。
2.長期腹壓增加 重體力勞動、肥胖或慢性支氣管炎。
3.組織萎縮、鬆弛 絕經後盆底組織萎縮和鬆弛。
[症狀]
尿失禁、尿瀦留、大便失禁或頑固性便秘。
一、陰道前壁膨出修復術
[適應證]
1.單純陰道膨出，有症狀者。
2.子宮脫垂合併陰道前壁膨出者。
[麻醉方法]
1.骶管內麻醉。
2.持續硬脊膜外腔阻滯麻醉。
[術前準備]
1.術前連續3天陰道衝洗。
2.術前3～5天口服腸道抗生素。
3.術前晚和術日晨清潔灌腸各1次。
4.術前1天外陰備皮。
[手術步驟]
1.體位及消毒 截石位。常規消毒外陰、陰道。
2.切口 於陰道膀胱溝下1cm行橫弧形切口，兩側達穹窿部（術時可先用金屬導尿管探測膀胱底部，以確定切口位置）。再於切口中點，向上縱形切開，達尿道口下1cm，形成「┴」形切口（圖3）。
圖3 「┴」切口 圖4 弧形橫切陰道前壁
3.分離陰道前壁 沿「┴」形切口切開陰道黏膜，深達膀胱筋膜（圖4、圖5）。自宮頸向上和自中間向兩側將陰道前壁從膀胱筋膜分離（圖6）。
圖5 縱行切開陰道壁 圖6 分離陰道前壁
4.充分暴露膀胱 在陰道膀胱間隙間進行分離，直至膀胱側面充分暴露（圖7）。
圖7 暴露膀胱兩側面 圖8 分離膀胱宮頸結締組織
5.分離膀胱宮頸結締組織 於膀胱附著於宮頸的最低處，剪斷該處結締組織（圖8），將膀胱向上推開（圖9）。
圖9 上推膀胱 圖10 膀胱筋膜褥式縫合
6.膀胱筋膜摺疊縫合 依膀胱膨出程度不同，在膀胱膨出部行膀胱表層筋膜的間斷褥式縫合（圖10）或多個荷包縫合（圖11）。
圖11 膀胱筋膜荷包縫合 圖12 剪除多餘陰道壁
7.修整陰道黏膜 將切口兩側多餘的陰道壁對稱切除（圖12）。
8.重建陰道前壁 間斷縫合陰道前壁（圖13）。
圖13 縫合陰道前壁 圖14 切口
[手術要點及常見失誤]
1.膀胱損傷 弧形橫切口時取點應在膀胱附著點稍下處，分離陰道壁時，應在陰道膀胱間隙間進行，切口過高或超過間隙的分離均會損傷膀胱。
2.出血 分離陰道黏膜時，應在陰道-膀胱筋膜間隙間進行。解剖層次不清時易出血。
[術後處理]
1.停留尿管5～7天。
2.保持外陰清潔。
3.術後90天內避免重體力勞動。
二、陰道後壁膨出修復術
[適應證]
1.會陰陳舊性裂傷、陰道口鬆弛、直腸膨出者。
2.子宮脫垂伴陰道後壁膨出者。
[麻醉方法]
與陰道前壁膨出修復術同。
[術前準備]
與陰道前壁膨出修復術同。
[手術步驟]
1.體位及消毒 與陰道前壁膨出修復術同。
2.切口 於會陰後聯合皮膚處作一橫形切口，以陰道口寬為度。再於切口中點向陰道後壁作縱切口，形成「┴」形切口（圖14）。
圖15 分離陰道後壁上達陰道上1/3 圖16 分離陰道壁兩側達直腸柱
3.分離陰道後壁 沿切口緊貼陰道壁進行分離，下起會陰體，上達陰道上1/3（圖15）雙側達直腸柱（圖16）。
圖17 縫合直腸旁組織和直腸柱 圖18 縫合中、上段陰道壁
4.縫合直腸柱和陰道中、上段黏膜 自上而下將左右兩側已剝離的直腸旁組織和直腸柱間斷縫合在一起（圖17），邊縫合邊將直腸壁向上推。並同時間斷縫合中上段陰道壁，以免縫合陰道上段時困難（圖18）。每次縫合後，均需檢查陰道寬度能容二指以上（圖19）。
圖19 陰道寬度能容二指 圖20 暴露提肛肌
5.縫合提肛肌 暴露右兩側的提肛肌（圖20）。將左右側提肛肌間斷縫合在一起（21）。縫合時，檢查陰道寬度，剪除多餘的陰道黏膜（圖22）。
圖21 縫合提肛肌 圖22 修整陰道黏膜
6.重建陰道後壁和會陰 用可吸收縫線皮內連續縫合陰道、會陰（圖23）。縫合時注意會陰不能朝向陰道腔內，否則會造成陰道狹窄（圖24）。
圖23 縫合陰道、會陰 圖24 術畢
[術後處理]
與陰道前壁修復術同。