（1）瘢痕子宮：
有既往子宮破裂史的孕婦，可在36~37 周終止妊娠（推薦等級：C 級）。
有既往子宮破裂史的孕婦不多，如何決定終止妊娠時機並無很強的循證醫學證據。對這類孕婦應個體化處理，一般，可在36~37周終止妊娠。子宮破裂的原因複雜，如果既往子宮體部破裂者合併其他併發症，且孕晚期有可能再次發生子宮破裂，終止妊娠的孕周可考慮提前到34周［2，30］。
有古典式剖宮產術史的孕婦，可在36~37 周終止妊娠（推薦等級：C 級）。
古典式剖宮產術切口穿過子宮體部甚至子宮底部，與子宮下段剖宮產術的切口性質不同。分娩時子宮下段以被動性擴張為主，下段切口破裂的發生率較低。而子宮體部和底部是肌肉強烈收縮部位，如果完整性遭到破壞，分娩時子宮破裂的概率較高且後果嚴重［31］。有古典式剖宮產術史的孕婦最好在規律宮縮出現之前行擇期剖宮產術［31］，推薦在36~37周終止妊娠。
有子宮肌瘤剔除術史的孕婦如果需要剖宮產，可考慮在36~39 周終止妊娠。可以根據手術情況，例如剔除肌瘤的數量、深度和部位，進行個體化處理（推薦等級：C 級）。
有子宮肌瘤剔除術史的孕婦如何處理頗有爭議。一般，如果子宮肌層完整性未受破壞，孕婦可以考慮陰道分娩，例如：經宮腔鏡子宮肌瘤切除術或淺肌層子宮肌瘤切除術的孕婦［1］。分娩期間仍應嚴密監測，高度警惕子宮破裂。
如果子宮肌瘤剔除術破壞了子宮肌層完整性，分娩時發生子宮破裂的概率較高。ACOG建議［1］，有以下兩種情況時可在37周~38周+6行剖宮產術：①子宮肌瘤剔除時切口穿透宮腔；②肌瘤剔除範圍較大。子宮完整性破壞嚴重者可在36周行剖宮產術，與有古典式剖宮產術史者相同。需要注意的是，腹腔鏡下行子宮肌瘤剔除術與開腹手術不同，肌層縫合的恢復程度通常不如開腹手術，很多子宮破裂發生在36周之前［32］。
有子宮肌瘤剔除術史者終止妊娠的時機爭議較大。經過充分的專家意見調查，本共識建議有子宮肌瘤剔除術史者如果需要剖宮產，可在36~39周實施。具體時間的選擇應根據手術情況，例如剔除肌瘤的數量、深度和部位，個體化決定。本共識對此終止妊娠時機給出的範圍較寬，是為了結合臨床情況處理。
（2）前置胎盤：
如果前置胎盤不合併其他併發症，建議在36 周~38 周+6終止妊娠（推薦等級：C 級）。
前置胎盤的終止妊娠時機受多種因素影響。我國《前置胎盤的診斷與處理指南（2020）》［33］選擇的孕周較寬，對於不合併任何併發症的前置胎盤可延至38周，以涵蓋各種臨床情況。對於情況穩定的前置胎盤，ACOG和SMFM建議在36周~37周+6終止妊娠［2，34］。根據我國指南［33］的建議，應根據產前情況個體化確定分娩時間，不僅要考慮孕周，還要考慮母胎狀況、陰道流血情況、是否合併胎盤植入及宮縮等諸多因素。對於有反覆陰道流血史的前置胎盤孕婦，可考慮在妊娠34~37周終止妊娠。
關於低置胎盤的分類和處理，我國指南與ACOG指南基本一致，不建議使用「邊緣性前置胎盤（marginal previa）」一詞，而統一採用「低置胎盤（low‐lying placenta）」來描述胎盤下緣距子宮頸內口1~20 mm的情況［33‐34］。如果在妊娠35周後經陰道超聲檢查發現胎盤邊緣距子宮頸內口為11~20 mm，仍可考慮陰道分娩［33］。低置胎盤孕婦發生產時出血的可能性較高［35］，陰道試產前應與孕婦充分溝通，共同決定分娩方式。
對於無症狀的胎盤植入性疾病孕婦，建議在34~37 周終止妊娠（推薦等級：C 級）。
有關胎盤植入的研究數據多來自隊列研究或回顧性病例分析，目前尚無關於終止妊娠時機的RCT 研究。我國《前置胎盤的診斷與處理指南（2020）》［33］建議合併胎盤植入的前置胎盤孕婦考慮在妊娠34~37周終止妊娠。胎盤植入性疾病（PAS）表現多樣，終止妊娠時機需個體化決定。對於無症狀的非穿透性PAS，最遲延至37周符合我國國情。如有反覆出血、PPROM和宮縮，可能需要及早終止妊娠。
各個學術組織對胎盤植入終止妊娠時機的建議稍有不同：①國際婦產科聯盟（FIGO）建議如果出血風險很低（無出血、無宮縮、無胎膜早破等），可在36~37 周終止妊娠［36］。②ACOG 建議在34 周~35周+6終止妊娠［37］。③SMFM建議在34~37周終止妊娠［38］。④ 國際胎盤植入協會（International Society for Abnormally Invasive Placenta）建議在36周及以上終止妊娠［39］。
（3）前置血管：
如果超聲檢查證實前置血管持續存在，建議在34~37 周終止妊娠（推薦等級：C 級）。
隨著超聲檢查的廣泛應用，前置血管可在產前得以診斷。若在妊娠中期發現前置血管，20%可能自行消失，這可能與超聲檢查的準確性或子宮下段變化有關，超聲檢查中應仔細鑑別臍帶先露和子宮頸血管，不要誤診為前置血管［40］。前置血管的發生率僅為1/2 500，何時終止妊娠並無很強的循證醫學證據。為預防胎膜破裂後發生前置血管破裂和胎兒死亡，必須在臨產前行剖宮產術終止妊娠。有學者甚至建議在33~34周終止妊娠，以防止嚴重併發症的發生［40］。根據我國國情，本共識推薦在34~37周行剖宮產術終止妊娠，與ACOG和SMFM的觀點一致［2，40］。
（1）FGR：
對於孕24 周~27 周+6 或估測胎兒體重（estimated fetal weight）500~1 000 g 的胎兒，在出現明確的都卜勒臍動脈血流異常（舒張末期血流缺失或反向）時，應充分告知不良預後。如果孕婦和家屬要求積極救治，則建議在具備一定的極低出生體重兒救治能力的醫療中心進行產前監護和分娩。在病情穩定的情況下，基層醫院可以與轉診中心協調溝通，爭取宮內轉運的機會（推薦等級：C 級）。
對於孕28 周~31 周+6的FGR，如臍動脈血流出現異常（舒張末期血流缺失或反向）同時合併靜脈導管a 波異常（缺失或反向），建議儘快完成糖皮質激素促胎肺成熟後積極終止妊娠。如果是單純臍動脈血流舒張末期反向，而無其他胎兒窘迫的證據（如異常電子胎心監護圖形、靜脈導管a 波異常等），可期待治療，但不超過妊娠32 周（推薦等級：C 級）。
對於孕32 周~33 周+6的FGR，如存在單純的臍動脈舒張末期血流缺失，而無其他胎兒窘迫的證據（如異常電子胎心監護圖形、生物物理評分<4 分、靜脈導管a 波異常等），可期待治療，但不超過妊娠34 周（推薦等級：C 級）。
對於孕34 周~36 周+6的FGR，單次都卜勒臍動脈血流升高不應作為立即分娩的指徵。應考慮完善對胎兒健康情況的系統評估，密切隨訪病情的變化。如胎兒監護情況良好，可期待至妊娠37 周以後分娩。>34 周的FGR 胎兒如果出現停滯生長>2 周、羊水過少（最大羊水池垂直深度≤2 cm）、生物物理評分<6 分、無應激試驗頻發異常圖形或明確的都卜勒血流異常，可考慮積極終止妊娠（推薦等級：C 級）。
對於≥37 周的FGR，可以考慮積極終止妊娠。如果繼續期待觀察，需要與家屬溝通期待觀察及積極分娩的利弊（推薦等級：C 級）。
FGR患者終止妊娠的時機並無很強的循證醫學證據。中華醫學會圍產醫學分會和中華醫學會婦產科學分會於2019年發布了《胎兒生長受限專家共識（2019）》［41］，以上5項涉及終止妊娠時機的建議均來自該專家共識的推薦條款。終止妊娠時，應綜合考慮孕周、FGR病因、嚴重程度、監測指標和當地新生兒ICU技術水平等情況。期待治療過程中可能發生死胎，建議對患者進行密切監測，例如：每3天進行1次都卜勒血流監測和羊水量評估。
（2）巨大胎兒：
對於可疑巨大胎兒，可以在39 周~39 周+6終止妊娠。如果無陰道分娩禁忌證，可進行引產（推薦等級：C 級）。
歐洲的2015年RCT研究顯示，對可疑巨大胎兒進行引產可以減少肩難產，且不增加剖宮產率和其他併發症［42］；歐洲的這項RCT 研究在37 周~38周+6進行引產，入組胎兒估測體重需超過第95%百分位數，即36 周≥3 500 g、37 周≥3 700 g、38 周≥3 900 g。在此之前的歐洲RCT研究也支持對巨大胎兒在39周引產。ACOG一直反對在39周之前引產，除非孕婦合併其他需要提前終止妊娠的指徵［43］。對於可疑巨大胎兒，在39周~39周+6終止妊娠符合我國國情。當然，是否在39周終止妊娠應根據孕婦需求和醫院的具體情況而定。巨大胎兒不是剖宮產術的絕對指徵。即使妊娠合併糖尿病的患者，如果估測胎兒體重≤4 250 g，孕婦可以考慮陰道試產［11］。
（3）多胎妊娠：
無併發症的雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎（DCDA）可在38 周~38 周+6 終止妊娠（推薦等級：C 級）。
無特殊併發症的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎（MCDA）可在37 周~37 周+6 終止妊娠（推薦等級：C 級）。
單絨毛膜單羊膜囊雙胎（MCMA）可在32~34 周終止妊娠（推薦等級：C 級）。
三胎及以上多胎的處理需根據孕婦和胎兒的個體情況決定（推薦等級：C 級）。
DCDA 合併其他母胎疾病或妊娠併發症時，應遵循個體化原則選擇終止妊娠時機（推薦等級：C 級）。
MCDA 合併其他母胎疾病或妊娠併發症時，應遵循個體化原則選擇終止妊娠時機（推薦等級：C 級）。
關於雙胎妊娠的分娩時機目前尚無RCT研究。雙胎妊娠的併發症在孕38 周后顯著增加［44］。因此，即使對於無併發症的DCDA，也建議在38 周~38周+6終止妊娠。最近的ACOG指南及我國的《雙胎妊娠臨床處理指南》的推薦大致相同［2，45‐46］。
關於MCDA的分娩時機分歧較大，有學者甚至建議在32周終止妊娠。ACOG建議的孕周較寬，可以在34 周~37 周+6 之間終止妊娠［2］。根據我國國情，建議無併發症的MCDA在嚴密監測下至37周~37周+6分娩，對於有併發症的MCDA需根據病情個體化決定分娩時機。
（4）同種免疫：
如果胎兒貧血不嚴重，無需宮內輸血，可在37 周~38 周+6終止妊娠（推薦等級：C 級）。推薦39 如果需要宮內輸血，應根據個體情況選擇終止妊娠時機（推薦等級：C 級）。
母兒血型不合引起的同種免疫性疾病並不常見，胎兒溶血性貧血是最為關注的併發症。目前，應用都卜勒技術監測胎兒大腦中動脈收縮期峰值流速（MCA‐PSV）是預測胎兒貧血程度的常用方法，與孕周相應的MCA‐PSV及胎兒血紅蛋白值不在本共識討論。如果胎兒貧血不嚴重，無需宮內輸血，可在37周~38周+6終止妊娠［2，47］。需要宮內輸血的孕婦應個體化決定終止妊娠時機［47］。
（1）羊水過少：
單純性羊水過少（最大羊水池垂直深度≤2 cm）若不伴有其他合併症，可在36 周~37 周+6終止妊娠。如果在38 周后發現羊水過少，應儘快終止妊娠（推薦等級：C 級）。
建議採用最大羊水池垂直深度≤2 cm 診斷羊水過少，使用羊水指數（AFI）可能過多診斷羊水過少，增加不必要的產科幹預［48］。
妊娠晚期單純性羊水過少與不良母兒結局相關，其中包括胎盤功能不全、胎糞吸入和臍帶受壓等［49］。對於單純持續性羊水過少，建議在36 周~37周+6之間分娩。在未分娩之前，孕婦可以在門診或病房進行胎兒監測。門診孕婦一般每周行1~2次胎心監護和羊水量評估，並定期評估胎兒生長情況。
（2）羊水過多：
輕度羊水過多（AFI 為25.0~29.9 cm 或最大羊水池垂直深度8~11 cm）若不伴有其他合併症，可在39周~39周+6終止妊娠（推薦等級：C 級）。
對於中、重度羊水過多（AFI>30 cm 或最大羊水池垂直深度>12 cm），應採取個體化處理。中、重度羊水過多合併胎兒畸形的概率較高，胎兒應在三級醫療機構分娩（推薦等級：C 級）。
特發性羊水過多在妊娠晚期較為常見，很難查出確切病因。如果胎兒超聲未見結構異常且孕婦的血糖水平正常，一般不需其他特殊處理［50］。目前不建議輕度羊水過多孕婦過早引產，可在39 周~39周+6終止妊娠。
中、重度羊水過多常合併胎兒畸形［50］，建議孕婦到產前診斷中心進一步評估。終止妊娠時機應個體化，並建議在三級醫療機構分娩。
執筆專家：
鄭勤田（廣州市婦女兒童醫療中心）
漆洪波（重慶醫科大學附屬第一醫院）
楊慧霞（北京大學第一醫院）
劉興會（四川大學華西第二醫院）
參與本共識制定討論的專家
楊慧霞（北京大學第一醫院）
劉興會（四川大學華西第二醫院）
段濤（上海市第一婦嬰保健院）
王謝桐（山東省立醫院）
胡婭莉（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院）
賀晶（浙江大學醫學院附屬婦產科醫院）
漆洪波（重慶醫科大學附屬第一醫院）
鄭勤田（廣州市婦女兒童醫療中心）
陳敦金（廣州醫科大學附屬第三醫院）
孫瑜（北京大學第一醫院）
李力（陸軍軍醫大學大坪醫院）
劉彩霞（中國醫科大學附屬盛京醫院）
時春豔（北京大學第一醫院）
孫路明（上海市第一婦嬰保健院）
劉喆（北京大學第一醫院）
藺莉（北京大學國際醫院）
鄒麗（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）
劉俊濤（中國醫學科學院北京協和醫院）
顏建英（福建省婦幼保健院）
古航（海軍軍醫大學長海醫院）
馬潤玫（昆明醫科大學第一附屬醫院）
李笑天（復旦大學附屬婦產科醫院）
王子蓮（中山大學附屬第一醫院）
張衛社（中南大學湘雅醫院）
劉慧姝（廣州市婦女兒童醫療中心）
王志堅（南方醫科大學南方醫院）
鍾梅（南方醫科大學南方醫院）
辛虹（河北醫科大學第二醫院）
丁依玲（中南大學湘雅二醫院）
趙揚玉（北京大學第三醫院）
楊孜（北京大學第三醫院）
樊尚榮（北京大學深圳醫院）
肖梅（湖北省婦幼保健院）
崔世紅（鄭州大學第三附屬醫院）
徐先明（上海交通大學附屬第一人民醫院）
程蔚蔚（上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院）
陳敘（天津市中心婦產科醫院）
趙先蘭（鄭州大學第一附屬醫院）
利益衝突 所有作者均聲明不存在利益衝突
參考文獻：略
本文編輯：沈平虎