海恩法則:一次重大事故,背後有29次小事故,300次事故徵候,和1000次的事故隱患。
從哪兒說起呢?清華出事兒了,出大事兒了。目前官方的調查結論還沒有出來,叔丁基裡的說法只是某記者採訪。
海恩法則:一次重大事故,背後有29次小事故,300次事故徵候,和1000次的事故隱患。
我認為,這次事故的深層次矛盾非常值得挖掘。論點是:快速發展的科研科研生產力與教條落後的生產關係之間的矛盾。
事故總能找到相關責任人。當然,只要嚴格遵守各項規定的話,確實可以保證不發生事故,但是問題是,各項制度都能嚴格遵守嗎?這是個問題,總有些客觀條件限制,達不到規定所要求的狀態。比如目前制約各個單位發展的一個重大問題,就是「面積」。以出事的何添樓為例,一個4層小樓,2004年落成投入使用,以當年的研究組的數量,就幾乎已經瓜分完畢;而2004-2015,又過了11年, 2004年的時候李亞棟院士還不是院士,上屆系主任張希教授還在吉大沒調入清華,現在的系主任王訓教授當時也還只是個剛畢業的博士。這11年清華的化學系迅猛發展,院士、學者等實驗面積理所當然應該水漲船高,而新引進的各色人才,當然也只有足夠的實驗面積才能開展工作,可是已然落成的何添樓卻不會長高了。就算是跟老化學館又壓榨出些面積來,可是老邁的化學館身上還能榨出幾兩油來?於是乎,研究室實驗面積不足基本上是所有研究組的問題。這種情況下,自然空間的限制肯定會造成一些設施的取捨問題,做實驗必備的設備當然不能舍掉,那百年不用一次的安全設施自然會精簡一些,而且空間如此緊張,一些安全距離的問題當然就無法考慮了。【閱讀全文】
2012年回國後,我時常在想一個問題,美國和中國到底差距在哪裡?問一百個人有一百二十種答案,但是大家大都是羨慕美國如何如何,批評國內怎樣怎樣。我這點上非常不認同。2013年留校後,我更多地參與實驗室的管理和日常運行工作,經常就會想一想實驗室的管理問題。在我看來,目前我遇到的困惑就是前面說的中國與美國的比較,實驗室管理也應該是人治和法制的抉擇。
李健:美國如何從大學實驗室事故中吸取教訓
2010年美國德州理工大學(TTU)實驗室曾發生一起爆炸事故,操作的研究生為此失去了左手的三根手指。事故後,為給全美化學實驗室引以為戒,由美國化學品安全調查委員會(CSB)對此事故進行了為期一年多的詳盡調查和深入分析。從爆炸品鎳肼高氯酸鹽的物理危險到操作程序,從未遂事故的追蹤記錄到實驗室的安全管理制度,從遵守OSHA法規標準到大學的組織結構等。這樣做,旨在通過調查分析德州理工的該起事故,借鑑給所有美國化學實驗室的安全管理。
僅從實驗室安全管理角度,CSB指出有三方面不足,分別是一、只管理了員工健康危害,對化學品的物理危險管理不足;二、沒有對之前發生的未遂事件進行很好的教訓總結;三、組織缺乏安全責任和有效監管。【閱讀全文】