本文轉自公眾號： 肺結節前沿
專家簡介：張勇，復旦大學附屬中山醫院呼吸科副主任醫師、博士。擅長肺部結節的人工智慧(AI)良惡性鑑別、疑難肺部結節的鑑別診斷、肺部磨玻璃結節（GGN）的定性與分級（腺瘤增生-原位癌-微浸潤-浸潤性腺癌）、肺部磨玻璃結節的浸潤風險評估，手術時機的選擇、肺部結節的磁導航支氣管鏡活檢及微創消融、肺部腫瘤的診治（靶向，免疫，放化療）。
早期肺腺癌的預後與病理學類型密切相關。原位癌AIS和微浸潤腺癌MIA的預後良好，實體型及微乳頭最差，其他類型居中。這篇文章綜述了早期肺癌不同病理類型的預後差別。對於臨床有很好的指導意義。文章發表在2020年6月份的肺癌轉化研究(TLCR)上。
總的來說，AIS和MIA被認為完整切除後不會復發；浸潤性腺癌中，貼壁樣生長為主的腺癌也為復發低風險。腺泡型和乳頭型為主的腺癌為中等復發可能的病理亞型；而微乳頭與實體型腺癌則為有最高復發風險的病理亞型。
WHO現行的肺腺癌病理分型
病理上區分原位癌與微浸潤腺癌有困難，然而可能臨床意義不大
AIS和MIA預後都非常好，AIS 的定義為腫瘤細胞貼壁生長，肺泡形態正常。MIA也以貼壁為主，但有不超過5mm的局灶浸潤。兩者都沒有血管與胸膜侵犯。AIS不允許有任何的乳頭/微乳頭成分及肺泡內腫瘤細胞，而MIA還要進一步除外壞死。AIS和MIA的診斷需要完整的組織學切片觀察。除此之外，經常發生的肺泡壁的硬化和間質崩塌可能會被誤認為是浸潤，導致AIS和MIA在病理上鑑別的難度。
肺原位癌，純貼壁樣生長。常見肺泡結構間質崩塌，誤認為浸潤。與MIA有時難以區別。
然而臨床上鑑別AIS和MIA並非很重要，一項研究顯示AIS和MIA的術後5年無疾病時間均為100%。這提示今後的分期中，可能需要將MIA從目前的Ia期中去除，列入與AIS相同的0期。
某些貼壁樣生長的腺癌預後與AIS和MIA類似
有研究顯示，貼壁成分>50%的腺癌（註：即磨玻璃成分大於50%的腺癌），術後5年無疾病生存也為100%。貼壁成分越多預後越好。
但也有研究表明，貼壁樣生長成分＞80%的腺癌，5年無復發的概率為67%，也一定的復發風險，但比貼壁樣成分小於80%腺癌復發風險低。
註：這兩個結果有些矛盾的地方，主要和肺結節的選擇不一祥有關。所以說，用磨玻璃成分大於50%作為肺結節預後好的標誌，是有很大缺陷的。
複雜腺泡型/腺體融合/篩狀為復發高風險
在WHO肺腺癌分型中，腺泡型腺癌組織學上可以分為簡單腺泡和複雜腺泡/腺體融合/篩狀排列。其中，簡單腺泡型復發風險為較低，為中等復發危險；然而複雜腺泡型為主者的復發風險將顯著升高，基本與實體型一致。
腺泡型腺癌，A:簡單腺泡結構；B:複雜腺泡；C：篩狀排列
乳頭型為主的腺癌，其形態和預後的異質性差異很大
雖然乳頭型為主的腺癌，通常被認為僅僅是中等復發風險的病理類型。但也有研究報導其5年無復發的概率較低，只有38%。乳頭型腺癌的病理表現可以為(1):假性貼壁樣，乳頭較小，細胞異性較小；(2):中等異型，乳頭大小中等；(3):乳頭大小不一，細胞異型性強。第三種乳頭大小不一的乳頭型腺癌，預後要比假性貼壁樣的乳頭型腺癌預後差。為復發高風險。
圖 A:假貼壁樣的乳頭型腺癌 B:乳頭大小中等 C:乳頭大小不一，細胞異型強。以第三種復發概率高。
其他高復發風險的腺癌
實體型腺癌，與微乳頭一樣被列為復發高風險的亞型。對於腸型腺癌和侵襲性粘液腺癌(IMA)，不同研究結果不一，但也通常被認為有一定的復發可能和不佳的預後。其5年不復發的概率在51-75%左右。但也有研究的數據中，IMA的預後總體較腺癌平均預後要好。
少量的微乳頭成分，即可影響生存
微乳頭成分是最大的預後不良指標，常伴有轉移。有研究顯示微乳頭為主的腺癌，5年內都會復發。即使只有1%的微乳頭成分，也會影響患者的生存。
微乳頭型腺癌，1%即可影響生存。
早期肺腺癌的復發風險
見下圖
AIS和MIA風險非常低。浸潤性腺癌中，貼壁樣風險低，腺泡型和部分乳頭狀風險中等。而實體型，複雜腺泡/篩狀腺泡，異性型強的乳頭型，有任何微乳頭型成分的腺癌都預示比較高復發可能的病理類型。目前對於術後病理為IB期，且為高復發風險的病理亞型，推薦術後輔助治療（化療或靶向治療）。
今後肺癌亞型的修改建議
1.AIS與MIA合併。
2.腺泡型：大於10%的複雜腺泡/篩狀/融合腺體為高危
3.乳頭型：有異型乳頭型者為高危
4.含有任何程度的微乳頭成分，即定義為微乳頭型