遼寧阜新礦業9年前發生孫家灣重大瓦斯爆炸，事故致214人死亡，30人受傷。
新華網北京2005年5月13日電 國家安全生產監督管理總局13日公布了遼寧阜新礦業（集團）有限責任公司孫家灣「2·14」礦難的調查報告，這起死亡214人的特大事故被國務院事故調查組認定為責任事故。
礦難發生三個月來，新華社「新華視點」記者一直在追蹤採訪。當了解到的情況逐漸印證了上面這個結論時，記者心中真是五味雜陳：安全制度越來越健全，怎麼就是落實不到位？「領導重視」，重視到什麼程度才能真正貫徹？「受害者也是肇事者」的可悲局面，何時才能扭轉？
遼寧阜新礦業9年前發生孫家灣礦難事故
孫家灣特大礦難簡介：
2005年2月14日15時，遼寧省阜新礦業（集團）有限責任公司孫家灣煤礦海州立井發生一起特別重大瓦斯爆炸事故，造成214人死亡，30人受傷，直接經濟損失4968.9萬元。事故發生後，國務院成立調查組，經認定，該起事故是一起責任事故，33名事故責任者受到處理。
受害者又是肇事者
探究孫家灣礦難，第一個關鍵問題是：瓦斯爆炸是怎麼發生的？井下瓦斯爆炸有三個必要條件：有氧氣、瓦斯濃度超限、有火源。其中後兩點是要害。在此次事故中，瓦斯大量湧出與事前發生的芮氏2.5級礦震有關，尚可在一定程度上看作「天災」；而最終引發爆炸的是工人帶電檢修產生的火花，則是典型的「人禍」。
假如災難沒有發生，那就是一次再普通不過的井下作業。起爆點不在後來傷亡最多的工作面，也不在受到探測儀重點監視的高危區域，而是位於平時只起輔助作用的一段小巷道內。當時在那裡作業的幾個工人正按計劃挪一颱風機，檢修照明信號綜合保護裝置，改動電源線。如果他們嚴格按規程操作，先斷電，再檢修，就不會產生火花，但是在龐雜的生產現場，為了省力，在一些程序細節上偷懶的行為並不少見。
然而，死神沒有放過這次機會。違章電工和他的200多名工友一道遇難——又一次，受害者也是肇事者。
阜礦集團多名礦工向記者承認，在繁重的井下勞動中，工人安全意識鬆懈，心存僥倖，不嚴守操作規程的情況相當普遍，只不過多數未導致嚴重後果罷了。
「這不難理解，」國務院事故調查組顧問、中國工程院院士周世寧分析這次違章行為時說，「井下配電所離那裡上千米遠，按照操作規程，電工必須先在配電所斷了電，再跑到那裡去調整電源線，再回配電所合上電閘，再跑回來調試。井下通訊不便，在檢修過程中，他可能要這樣跑上幾個來回，那就有十多裡路。巷道裡高低不平、上坡下坡，很不好走，的確是件累人的差事。而直接帶電操作，行不行一看便知。」
「細節決定成敗」，對煤礦而言，事故的魔影就潛伏在那無數看似普通的細節之中。記者在採訪中發現，孫家灣礦的安全制度並非不多，安全檢查也三天兩頭組織，可就是沒有管住井下日常生產中的大量違章行為。再完善的安全措施，如果在一線工人手裡得不到落實，就等於一紙空文。特別是在這個每年發生礦震2000多次的高瓦斯礦井裡，竟然出現井下帶電作業這樣的嚴重違章行為，可見其管理的疏漏。
本來有機會可能挽救那兩百多條生命
至少有兩個機會，有可能阻止這次災難的發生。
其一，假如肇事電工按規定帶可攜式甲烷檢測儀下井，在井下作業前先把周圍環境檢測一遍，發現瓦斯濃度超標就應當立即停止作業，而他恰恰沒帶便攜儀，檢修時也就不會察覺身邊瓦斯濃度已達到爆炸臨界值。國務院事故調查組發現，不僅這個電工沒帶便攜儀，孫家灣礦幾乎所有電工都不帶。
其二，在礦震發生和瓦斯爆炸之間有11分鐘間隔。在此期間，如果及時斷電，就不會產生電火花；如果立即撤出礦工，即使發生爆炸，也能減少傷亡。
在那11分鐘裡發生了什麼？國家煤礦安全監察局一位官員說：「監測儀器已經發出了瓦斯濃度超限的警報，但監測中心的值班人員沒有果斷下令斷電，因為他沒有這個權限，他必須逐級向上匯報，請示值班礦長，而領導則指示他再查一下，什麼原因造成的，他再把電話打到井下……這一個循環下來，十幾分鐘就過去了。」
多位專家指出，煤礦的調度室本應是井下生產的指揮部，但是目前包括孫家灣礦在內的不少煤礦，調度員只能充當一個「傳聲筒」，沒有指揮權和決策權。因為一斷電就會導致井下停產，會給煤礦帶來經濟損失，這個責任礦領導才負得起。這是「生產優先」型管理體制的弊端之一。