胡曉琴，夏盈峰 ，宋承偉，吳慧文，付南良，牟敬
作者單位：宜昌市第一人民醫院暨三峽大學人民醫院
病例介紹
患者，女，58歲。因「被發現精神行為異常2 h"入院。
既往史
否認高血壓，糖尿病，冠心病史，無家族史。否認長期吸菸飲酒史。
查體
體溫36.4℃，脈搏100次/min，呼吸20次/min，血壓170/100 mmHg，緘默狀態，查體不配合，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在，眼球活動檢查不配合，雙側鼻唇溝對稱，四肢可見自主活動，肌力4級以上，雙側病理徵陰性。內科情況：雙肺呼吸音可，未聞及乾濕囉音，心律齊，無雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。
輔助檢查
頭部MRI提示左側顳頂枕葉大面積亞急性腦梗死，左側基底節區及兩側額頂葉，小腦半球多發腔隙性亞急性腦梗（見圖1），MRA提示左側大腦中動脈側裂池段以遠部分閉塞。頭頸部CTA提示雙側大腦前動脈均起至於左側頸內動脈，椎動脈左優勢型，右側椎動脈顱內段較左側纖細（見圖3）。心臟彩超：心臟各房室腔大小未見明顯異常。
24 h心電監測：竇性心律，平均心率75次/min，未見室性心律失常，多源偶發房性早搏。雙肺CT：慢性支氣管疾患，肺氣腫伴右上肺感染。右下肺背段結節灶。
下肢靜脈彩超：雙下肢深靜脈血流通暢。肝膽脾胰腎彩超：右腎結石。婦科彩超：子宮肌瘤。
同型半胱氨酸16.47 umol/L，凝血功能正常，肝腎功能正常，空腹血糖，血脂正常，糖化血紅蛋白正常，D-二聚體10870 ng/ml（正常範圍0~500 ng/ml）。
圖1 首次卒中頭部DWI：左側顳頂枕葉大面積亞急性腦梗死，左側基底節區及兩側額頂葉，小腦半球多發腔隙性亞急性腦梗死
入院診斷
Trousseau症候群。
診療經過
入院後給於抗凝，清除自由基，康復等治療。1m後患者再次出現病情加重，反應遲鈍，查頭部MRI提示右側顳頂葉新發急性腦梗死，左側顳頂枕葉大面積亞急性腦梗死並梗死後出血（見圖2）。進一步檢查腫瘤相關標誌物：CEA 402 ng/ml（正常範圍0-5 ng/ml） ，CA153 162.2 u/ml（正常範圍0~25 w/ml） ， CA125 1229 u/ml（正常範圍0~35 u/ml） ，HE4 > 1500mol/L（正常範圍0-76.2 pmol/L）。D-二聚體10728 ng/ml（正常範圍0~500 ng/ml）。
圖2 再次卒中頭部DWI：右側顳頂葉新發急性腦梗死。左側題頂枕葉大面積亞急性腦梗死並梗死後出血
圖3 頭頸CTA：雙側大腦前動脈均起至於左側頸內動脈，椎動"脈左優勢型，右側椎動脈顱內段較左側纖細
討論
1985年Trousseau首次描述了血栓形成是胃癌的首發表現後，惡性腫瘤和血栓形成的相關性開始引起人們注意。Trousseau症候群現在不僅僅是指惡性腫瘤後的血栓形成，還包括腫瘤相關的高凝狀態。
腫瘤和卒中均多見於老年患者。對於老年患者來說，導致卒中的病理機制可能是多方面的，特別是合併血管危險因素的老年人。2012年德國海德堡大學神經內科收集了140例卒中合併腫瘤患者進行研究。該研究對那些同時存在腫瘤及傳統卒中危險因素和無傳統卒中危險因素（可能有腫瘤相關卒中機制）的患者分別進行獨立分析。研究發現，腫瘤患者不明原因卒中和多血管區域梗死的發生率顯著增加，D-二聚體水平顯著增高。與腫瘤伴傳統卒中危險因素的患者相比，那些不伴傳統卒中危險因素的腫瘤患者深靜脈血栓和肺栓塞的發生率增高，D-二聚體水平也增高。總體來說，腫瘤相關高凝狀態是腫瘤患者一個重要的缺血性腦卒中的危險因素，尤其是對於那些D-二聚體明顯增高而沒有傳統卒中危險因素的患者，這類患者中肺癌和胰腺癌最常見。
腫瘤合併卒中的發病機制與傳統的發病機制不同，慢性炎症和激活的凝血系統可能與中風的致病機制有關，每種機制的程度取決於癌症的活動和嚴重程度，Takashi Yuri報導了一例由肝內膽管癌引起的Trousseau症候群，該報告對患者進行了屍檢並對腫瘤細胞進行免疫組化。屍檢發現腦脾、直腸多發血栓。免疫組化結果發現膽管癌細胞胞漿中腫瘤細胞因子表達中等，CA199，CA153，CA125表達強烈Takashi Yuri推測腫瘤細胞因子和腫瘤標誌物（CA199，CA153，CA125）的表達可能參與了血栓栓塞的發病機制。目前研究發現的腫瘤患者發生卒中的可能機制有：腫瘤相關。腫瘤侵犯血管或者壓迫臨近血管，部分卒中是因為癌栓。凝血功能障礙。凝血功能障礙是導致腫瘤患者卒中最常見的原因。特別是癌症合併的高凝狀態，促進血栓形成。腫瘤細胞表達促凝劑、並釋放炎性細胞因子和血管內皮生長因子，這些介質可增強促凝活性和血管生成。感染，化療，放療以及造血幹細胞移植等治療也增加了卒中的發生率。
在以卒中為首發表現的隱匿性腫瘤患者中，識別出腫瘤往往是困難的。本例患者就是一個隱匿性腫瘤的患者，發病也以卒中的少見表現「精神行為異常」為首發表現，加大了診斷的難度。Umemura收集了日本83例腦栓塞患者，其中9例為Trousseau症候群，63例為心源性卒中，11例為動脈間栓塞，通過統計分析發現，相比心源性卒中，動脈間栓塞，雙側腦栓塞在Trousseau症候群中明顯多於心源性栓塞，且所有Trousseau症候群卒中患者均可在磁共振上觀察到微栓塞。我國孫威分析了12例以急性腦梗死為首發表現的隱匿性腫瘤患者，研究發現所有的患者均以局灶性神經功能缺損為主要表現，頭部DWI可見急性腦梗死病灶播散性分布，同時累及前後循環或者雙側前循環，且12例患者中有8例D-二聚體升高。Wang統計61例卒中合併癌症患者進行統計分析，分析發現，D-二聚體大於2.785 u/ml和大於3個血管區域的多發腦梗死高度提示癌症相關卒中，Lee也發現腫瘤伴發卒中患者往往表現出更高的c反應蛋白和D二聚體。而且多為多發性DWI病變模式（雙側前、前、後循環）。因此，對於不明原因卒中，不符合單支動脈供血的，合併D-二聚體升高的患者，需要考慮可能合併軀體惡性腫瘤。
Trousseau症候群的治療包括肝素和潛在的腫瘤的治療，在癌症得到控制之前，低分子肝素或者華法林是治療Trousseau症候群的唯一選擇。如果惡性腫瘤得到控制，D-二聚體水平將會降低，發生腦梗死的風險也會隨之降低。另外，腫瘤不應該被認為是使用溶栓和重組組織纖溶酶原激活劑治療的禁忌證，因為癌症患者出血的風險沒有報導高於一般人群。
綜上所述，缺血性腦卒中可能是隱匿性腫瘤的首發表現，對於D-二聚體水平的顯著升高，多血管區域受累的患者要重視腫瘤標誌物的篩查。溶栓治療，積極抗凝，治療腫瘤原發病均是治療腫瘤合併卒中的手段。
選自《中風與神經疾病雜誌》
2020年1月第37卷第1期
中國卒中學會學術年會（CSA）暨天壇國際腦血管病會議（TISC)