原創 CHN-MZ 麻醉MedicalGroup
圍麻醉期突發羊水栓塞，是指羊水物質進入母體血循環引起肺栓塞、過敏、休克、凝血障礙、出血等一系列嚴重症狀的症候群。
可以說，發生羊水栓塞，不僅對產婦家庭是災難的，對麻醉醫生的打擊也是巨大的。在精疲力盡的搶救後，也未必能將患者拉回來。並且，大家也能在最近一些年的各類報導中看到相關的醫療糾紛。儘管醫療是無過錯的，但產婦家毀人亡的結局實在觸痛人心。為了儘量降低此類意外事件的發生，也能讓麻醉醫師全面了解圍麻醉期突發羊水栓塞的原因並作出積極、正確的應對策略，我們從一書中找出相關內容分享給大家：
首先，我們需要了解的是，截至目前圍麻醉期突發羊水栓塞發病機制仍然是不清的。傳統觀點認為羊水通過存在破口進入母體血循環造成肺栓塞，進而引起一系列的臨床症狀。
羊水進入母體的具體途徑有:
①在產程中，宮頸擴張使宮頸內靜脈有可能撕裂，或在手術擴張宮頸，剝離胎膜時，安置內監護器引起宮頸內靜脈損傷，靜脈壁的破裂、開放是羊水進入母體的一個重要途徑；②胎盤附著處或其附近有豐富的靜脈竇，如胎盤附著處或其附近胎膜破裂，羊水則有可能通過此裂隙進入母體子宮靜脈；
③胎膜周圍血管，如胎膜已破裂，胎膜下蛻膜血竇開放，強烈的宮縮也有可能將羊水擠入血竇而進入母體循環；
④剖宮產子宮切口目前也成為羊水進入母體的重要途徑之一。
但目前認為羊水成分進入母體後導致內源性介質釋放，是引起一系列臨床症狀的主要原因。胎兒成分作為一種抗原，強烈激發機體的反應，如抗原抗體反應，釋放免疫物質及前列腺素、白三烯、組胺、緩激肽、細胞因子等，產生過敏性休克樣反應。同時羊水中大量促凝物質主要是凝血活酶及纖溶激活酶，引起強烈的凝血反應，血小板和凝血因子大量消耗及纖溶亢進，出現消耗性凝血障礙和嚴重出血。
那麼，針對圍麻醉期突發羊水栓塞，我們有哪些應對策略呢？
圍麻醉期突發羊水栓塞患者救治成功率的高低與發病時間有關，所以當患者於分娩過程或剖宮產手術過程中懷疑羊水栓塞診斷時應有應急準備與措施，邊救治邊確診，注意多學科合作。
羊水栓塞的急救原則包括:
保持氣道通暢、維持氧供、積極搶救循環衰竭、糾正凝血功能障礙。
具體措施如下：
1.加強監測，維持血流動力學穩定
一旦高度懷疑羊水栓塞，立即肺動脈插管。行肺動脈漂浮導管血流動力學監測，有助於早期診斷，又避免盲目輸液導致血流動力學的紊亂。
2.高濃度供氧，糾正缺氧
有呼吸困難時立即呼氣末正壓給氧以改善肺泡毛細血管缺氧。意識喪失時立即氣管插管，有利於防止肺水腫的發生，從而減輕心臟的負擔。
3.積極糾正循環衰竭，保證重要臟器血運
積極補充足夠液體，血管活性藥多巴胺、去甲腎上腺素維持血壓，多巴酚丁胺、米力農維持心臟收縮力。理想狀態是維持收縮壓> 90mmHg，動脈氧分壓> 60mmHg，尿量> 0.5ml/ (kg·h)。
4.防治彌散性血管內凝血
成分輸血是糾正彌散性血管內凝血的首選。彌散性血管內凝血通常伴有大量出血，優先輸濃縮紅細胞可以維持氧氣輸送到組織細胞，糾正組織缺氧。纖維蛋白原、血小板懸液、新鮮冰凍血漿、冷沉澱及重組活化因子VIIa等以補充凝血因子，對減少出血量有一定作用。
冷沉澱不僅可以補充多種凝血因子，還能補充纖維蛋白原及纖連素，可以清除母體血液中的羊水成分。另外可行血液淨化及血漿置換清除血液中的有害成分。
5.產科處理
羊水栓塞發生在胎兒娩出前，無論何種分娩方式，均應迅速結束分娩，做好新生兒窒息的復甦準備。
子宮處理:
①子宮切除術
病情危重下進行，十分危險。應積極改善全身情況，減少手術創傷及出血，縫合嚴密，止血徹底，創面放凝血酶，子宮全切除術時防殘端出血，腹腔引流。
②條件允許，保留子宮
產後使用含凝血酶無菌紗條填塞宮腔，子宮動脈或髂內動脈結紮。
③子宮縫扎術對剖宮產術中出血較合適。
④介入治療，經皮雙側髂內動脈栓塞術（危重者），雙側子宮動脈栓塞術（一般情況尚可者）。
6.糾正肺動脈高壓
供氧只能解決肺泡氧分壓，必須儘早解除肺動脈高壓，才能根本改善缺氧。可用前列環素、氨茶鹼、鹽酸罌粟鹼、阿託品、酚妥拉明來解除肺血管和支氣管的痙攣。一些報導稱，吸入一氧化氮可以緩解羊水栓塞誘發的肺動脈高壓。
7.抗過敏
應及早使用大劑量的腎上腺皮質激素類藥物抗過敏治療，如地塞米松、氫化可的松等。
8.防治多器官功能障礙症候群
羊水栓塞易發生休克，而且其引起的休克比較複雜，與過敏性、肺源性、心源性，以及彌散性血管內凝血等多種因素有關，故處理時必須綜合考慮。
休克發生後心肌缺氧、能量合成障礙，加上酸中毒的影響，可致心肌收縮無力，心搏出量減少，甚至發生心力衰竭，因此治療過程中應嚴格監測脈搏及注意兩肺底有無溼噦音，有條件者應做中心靜脈壓監測。
如脈率達140次/分以上，或兩肺底部發現有溼羅音，或中心靜脈壓升高達12cmH2O以上者可給予快速洋地黃製劑，一般常用毛花苷C 0.4mg加入25%葡萄糖液20ml中，緩慢靜脈注射，4~ 6小時後，尚可酌情再給0.2mg毛花苷C，以防治心力衰竭。血容量補充足夠，可使血壓恢復正常，改善腎臟皮質的血流量，並預防感染等。
9.其他措施
體外循環、血液透析、體外膜肺氧合、主動脈內球囊反搏、一氧化氮治療、輔助人工心臟的應用、重組活化因子VIIa的應用，治療頑固性低氧血症還可吸入前列環素以改善羊水栓塞患者的預後。
參考文獻及更多案例：詳見該書針對61種圍麻醉期高危害性突發事件及5類嚴重威脅醫患安全的突發事件，按原因分析、應對策略、思考以及案例分享思路，進行了全面而系統的分析，讓麻醉醫師輕鬆面對圍麻醉期突發事件的挑戰。
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