如果發生圍麻醉期休克患者術野廣泛滲血，無論是外科醫生或者是麻醉醫生，都會非常緊張。這意味著，如果不及時終止這種情況，患者的愈後乃至生命都很難保證。廣泛性持續滲血可引起大血腫、模糊手術視野、增加手術困難或危險性、進一步導致大量血容量丟失、誘發彌散性血管內凝血和多器官功能衰竭。
這種病例，可謂「可遇不可求」。為了增加大家對這種圍術期事件的認識，我們分享兩個病例給大家：
病例1.
患者，女性，60歲，患食管中段癌入院，1986 年因胃潰瘍行胃大部切除胃空腸吻合術。經查：白細胞3.73X 10^9/L，血紅蛋白90.8g/L，血小板223X 10^9/L, PT11.5秒，APTT28.3秒，B肝五項指標全陰性，肝腎功能正常。
到此，似乎並未有任何異常情況。
經補液、輸血、輸白蛋白支持及術前準備，行全食管切除，結腸代食管頸部吻合。
術中先剖腹游離結腸，創面滲血少；開胸後因分離廣泛胸膜腔粘連，創面滲血較多，可見血凝塊；當游離食管時，突然胸、腹腔分離粘連創面廣泛滲血，止血困難，一度出現休克。經創面壓迫止血、快速輸血，升壓等綜合處理，完成手術，術中補液11000ml，輸血漿200ml及庫血4800ml，失血量約6000ml。
這裡的成分輸血是否合理？比如，血漿是否應早點輸、多輸一些？
術後查PT 32.2秒，APTT 71.0秒，3P陰性。經抗炎、激素治療，繼續輸血，同時用酚磺乙胺、氨甲苯酸、巴曲酶、新鮮血漿1500m1、冷沉澱8U、纖維蛋白原、鈣劑及新鮮全血600ml止血治療。
術後第2天出血停止。複查PT 13.5秒，PTT 29.0秒。
針對此病例，您認為引起廣泛出血的最大原因是什麼？
病例2.
患者女性，26歲，孕27周。因停經6月餘，無痛性陰道少量流血3天入院。23歲結婚，婚後3年中5次妊娠均於孕3+月自然流產而行清宮術。此次妊娠於孕3+月再次出現陰道少量流血，自行在私人診所服中藥保胎後出血停止。孕期中未行產檢。
入院查體：體溫36.5C，脈搏84次/分，呼吸12次/分，血壓14/9kPa。1KPa=7.5mmHg，因此血壓為105/67mmHg。一般情況好，心肺正常。宮高21cm，腹圍82cm，骶右前位，胎心148次/分。血常規血紅蛋白113g/L，白細胞10.4X10^9/L，紅細胞3.45X 10^12/L，中性粒細胞88%，淋巴細胞12%。BT 2分鐘，CT3分鐘。B超示：中央型前置胎盤，單臀先露，胎心率及羊水均正常。臨床診斷：中央型前置胎盤，珍貴兒。
到這裡，我們發現，除病史中有多次流血、流產史之外，前置胎盤是最大的問題！
考慮患者陰道流血少，胎兒尚不成熟，同時應患者本人及其家屬的強烈要求，在密切監護下行臍帶療法，給予宮縮抑制藥及止血藥等治療。
這裡最大的問題是什麼，大家應該能看出來了。醫生的意見，能否成為醫療決策的主要方？
入院第2天突然出現陰道大量流血，量約1000ml。在抗休克同時緊急行剖宮產，術中發現胎盤附著於子宮體前壁，子宮下段前壁及整個宮頸內口，切口及胎盤打洞處出血不止，宮體注射麥角新鹼0.2mg及催產素10U後立即手取胎盤。剝離時，發現子宮下段前壁及宮頸內口胎盤植入。
完全前置胎盤以及胎盤植入，是否能在術前就診斷明確？影響診斷的原因是什麼？
出血廣泛迅猛，縫扎止血及結紮雙側子宮動脈上行支效果不佳，行子宮全切術，廣泛滲血，清稀不凝，患者迅速呈現深度昏迷，快速彌散性血管內凝血實驗室檢查示凝血功能障礙。雖經輸血等積極搶救，於手術後6小時死亡。病理檢查：部分胎盤植入，部分穿透肌層達漿膜。
慘痛的經驗教訓，我們有哪些思考？歡迎大家留言討論~