普惠型商業保險如何保障罕見病

2020-12-20 新浪財經

來源：一財網

原標題：普惠型商業保險如何保障罕見病

從宏觀看，普惠險或任何一種醫療保險的制度設計，在實施前後、制度內外總要遇見被動的、預料外的實際影響。從微觀看，部分普惠險產品支持罕見病缺口保障，能夠促進相關罕見病診療水平提高。

「保障範圍」和「理賠門檻」這兩個因素，真正決定了各地普惠險對罕見病的保障範圍和程度。同時，也存在諸如「醫保目錄內報銷限制」 「自付免賠額限制」 「特定藥品清單限制」及「既往病史限制」四大理賠門檻。這使得各地的普惠險保障罕見病程度不盡相同。

在各地普惠險產品中，有一些特藥清單分別包含肺動脈高壓、克羅恩病、肢端肥大症、多發性硬化、四氫生物蝶呤缺乏症、戈謝病、C型尼曼匹克病等罕見病用藥。對於存在既往病史不保的普惠險產品，既往病史限制通常不包含罕見病。關於普惠型商業保險如何保障罕見病，相關條款分析最近已進入實務轉化階段。

近日，浙江衢州市全民健康補充醫療保險（惠衢保）正式上線，實現全體職工、城鄉居民基本醫療保險參保人員無差別保障，參保人員享受相同保費標準、保險範圍、待遇水平。不設置投保年齡、健康狀況、既往病史、職業類型等前置條件，保費與個人疾病風險脫鉤。2021年的保費確定為100元/年·人。以後會根據「惠衢保」的收支運行情況，綜合考慮各方因素，適當予以調整。支付範圍覆蓋參保人員符合基本醫療保險政策規定的大病保險支付範圍內的自付費用、住院和特殊病種門診的目錄外藥品費用，同時將部分高額自費特殊藥品也納入支付。年度總保額150萬元。

本文探討罕見病缺口保障、普惠型商業保險之間的微妙映射關係，間接涉及多層次保障建設。

普惠險面臨罕見病保障的是與非

普惠險在湖南長沙亮相時，還被醫保部門撇清過關係。不過，最近海南省、四川成都市等地方醫保部門對普惠險合作有公開化的支持。筆者觀察：仍有相當一部分普惠險產品處於「醫保未主導設計、不負責管辦」的狀態，「惠衢保」算是地方醫保部門有公開化支持的產品，結果趕上被罕見病缺口保障狙擊，算不算運氣差？其實，這是無法避免的。

罕見病缺口保障與普惠險的關係，最早是聯繫不到一起去的。但現在不僅被提出來，還要實務轉化、出險理賠。從罕見病缺口保障看，該不該「慷普惠險用戶之慨」，與能不能「慷普惠險用戶之慨」是兩碼事，且「該不該」比「能不能」要複雜、難解得多。從普惠險的運行角度看，為所有參保用戶提供保障，肯定是初心，所以這是無法避免的。

筆者注意到部分普惠險產品與罕見病缺口保障交鋒、融合時的微觀風險：一是因為特藥清單及總保額的關係，部分普惠險產品可能吸引部分罕見病患者跨省、跨市前來取得參保資格、獲取待遇享受，這在保險政策及實施上是無法避免的；二是因為固有的欺詐騙保行為的關係，藉由前一種風險，誘使普惠險用戶對統籌共濟資金不加珍惜。

普惠險接招罕見病保障的形與神

普惠險要接招罕見病部分保障以及其他重特大疾病醫療保險功能，要有一招準備。那就是對跨越高免賠額，且最終預計補償金額高的患者病例，不僅要知其然，還必須知其所以然。為什麼呢？根據多層次保障體系要建立重特大疾病醫療保險和救助制度的任務，對於參保用戶的較大或重大醫療費用支出，普惠險要統計後尋求醫療救助。

普惠險也是保險，作為經營數據的行業，商保公司不能僅憑保費調整就把運行管理的合理性一推二六五，這樣對參保用戶並不公平，也喪失了對多層次保障體系建設的應盡義務。筆者認為，從罕見病缺口保障與部分普惠險產品的良好互動，也有積極的一面。比如，這為財政、醫保、民政、扶貧等部門、慈善力量、患者提供資金融通。

不管是部分普惠險產品有意為之地設計開口，還是粗心大意地漏掉了風險敞口，還是有心堵住罕見病缺口保障卻無膽量冒犯社會公議輿論。我們從開篇建立的話題聯繫也看到「按病種」保障的內涵。筆者認為，「按病種」已不僅體現在支付、監管方面，也必將體現在待遇、籌資上。從某種意義講，「按病種」在整個健康保障上開啟了新型範式。

普惠險並不大的資金池該怎麼想

普惠險是一種特殊的商業保險，而商業保險理賠與監管仍在發展道路上。從我國商業保險市場成熟程度看，在保險產品的質量、低價、便利三個維度上，還無法做到較精確的評價。有時可用難得糊塗來自我安慰。但即便如此，公平和效率還是要講求的。參保用戶關注保障條款是否能兌現，制度運行關心當期運行平衡是否可安全抵達。

只有特別擅長數據挖掘、關心學習醫療費用場景風險的商保公司，才可能把普惠險產品運行看作一次較低層次統籌區域內的試驗。部分普惠險產品對既往病史的除外責任，許多商業醫療保險對參保用戶年齡的限制，其實都是費用風險保障能力不平衡、不充分的體現，都需要通過具體保險方案的核保、核賠來維繫適合產品的生存發展。

從部分普惠險產品與罕見病缺口保障的交鋒問題，我們也能看到在社會保險、商業保險領域強化立法的重要性、必要性。保險領域充斥著權利衝突的風險，比如：參保用戶的個體權利可能被普惠險產品侵犯；普惠險產品的集體權利可能被社會醫療保險或特定疾病、特殊群體侵犯。在這些立法不完整的情況下，權利維護成本太過昂貴。

全社會關注罕見病人群的必然性

從宏觀看，普惠險或任何一種醫療保險的制度設計，在實施前後、制度內外總要遇見被動的、預料外的實際影響。普惠險產品不管有沒有醫保部門主導設計、統籌管辦，都要遇見這樣那樣的意外問題。供給側改革也好、改良也好，需求側改革也好、不改也罷，保險服務在供需利益交鋒後才能儘量取得一致。筆者樂見罕見病患者充分使用普惠險，這本身是一個利用過程，探索總是有益的。

從微觀看，部分普惠險產品支持罕見病缺口保障，能夠促進相關罕見病診療水平提高。在「十四五」期間，全社會均更加關注罕見病患者醫療權利、治療效益，關心因病致貧群體基本生活保障及經濟社會可承受的醫療救助，關切仍無特效藥可用可及、仍無罕見病有效防治辦法。從醫防協同參與後的「四醫聯動」看，罕見病從被關注對象到逐步被提高保障、適度保障，是深化綜合醫改的題中應有之義。

（作者系醫保領域研究者，絲路國際產能合作促進中心研究員）

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