這是一例SCAD合併血脂異常的老年患者，同時有10年高血壓病史，需同時進行調脂和降壓的治療。考慮到患者服用藥物較多，容易發生藥物相互作用，予以氟伐他汀進行降脂治療，藥物相互作用少，值得臨床借鑑。
點評專家
智宏 教授
東南大學附屬中大醫院心血管內科副主任醫師，醫學博士，碩士生導師。現為江蘇省醫學會心血管分會青年委員，江蘇省醫學會起搏電生理學會青年委員，江蘇省醫學會起搏電生理學會心電生理學組委員，江蘇省醫學會心電生理與起搏分會室性心律失常工作委員會委員，主持國家自然基金課題1項，作為主要參與人參與國家自然基金課題3項，同時參與國家973課題、省衛生廳課題等。以第一作者發表SCI文章3篇，擅長各種快速性心律失常的射頻消融治療包括複雜心律失常的三維標測及消融、房顫的冷凍消融等，掌握起搏植入技術及ICD/CRT/D植入術。
LDL-C為SCAD合併血脂異常患者的首要幹預靶點！
目前，各國血脂指南[1-3]均指出，冠心病，包括急性冠脈症候群（ACS）和穩定性冠心病（SCAD），都屬於動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）極高危患者。
《超高危動脈粥樣硬化性心血管疾病患者血脂管理中國專家共識（2020）》[4]定義，發生過≥2次嚴重的ASCVD事件，或者發生過1次嚴重的ASCVD事件合併≥2個高風險因素的患者為超高危ASCVD人群，並對其提出了更為嚴格的降脂目標。
此外，《穩定性冠心病診斷與治療指南》[5]則更為針對性地指出，SCAD患者如無禁忌，需依據其血脂基線水平首選起始劑量中等強度的他汀類調脂藥物，並推薦以LDL-C為首要幹預靶點，目標值LDL-C
而一項納入了4090例既往12周內未接受過降血脂藥物治療的SCAD患者的全國多中心橫斷面研究[6]表明，氟伐他汀可滿足中國SCAD患者的降脂需求。另有[7-8]多項研究發現，睡前口服氟伐他汀緩釋片80mg睡前口服或氟伐他汀速釋劑40mg，每日兩次，可降低LDL-C 38%，且氟伐他汀緩釋片80mg與阿託伐他汀20mg治療3個月的療效相當。
此外，Lips研究[9]還顯示，氟伐他汀緩釋片顯著降低首次PCI術後患者主要心血管不良事件發生率22%。
值得一提的是，由於中國人群對於他汀類藥物較敏感，因此尤其需要注重所選擇的他汀的安全性。而這個疑問也經由一系列研究解答。多項薈萃分析[10-11]對比了阿託伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀和辛伐他汀等常用他汀的安全性，結果都提示，氟伐他汀安全性與安慰劑相當，不良事件發生風險最低。
綜合來看，氟伐他汀可有效降低患者血脂水平，且安全性好，可作為冠心病患者的優選降脂藥物。
79歲老年高血壓病史10年，
降脂降壓缺一不可！
病例資料
（本病例由常熟市第一人民醫院王志松醫生提供）
▎基本情況：男性，79歲，因反覆活動後胸悶不適半年於2020-05-18首次就診。
▎現病史：患者半年來活動時出現胸悶不適，位於胸骨後，範圍巴掌大小，無面色蒼白，無全身出汗，無明顯胸痛及放射痛，休息約1-2分鐘左右可緩解。近期患者胸悶不適較前相仿，頻率及發作誘因較前無變化，現未求治療，今來院門診，擬心絞痛收住入院。病程中無暈厥，無大小便失禁，無意識喪失，精神一般，大小便基本正常，食納、睡眠一般，近期體重無明顯變化。
▎既往史：既往有高血壓病史10餘年，近期口「纈沙坦氨氯地平 1粒 qd」，血壓控制可，有肺纖維化及前列腺增生史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認重大外傷、手術史，否認食物、藥物過敏史。
▎家族史：否認家族中有類似病情者；否認家族成員中有遺傳病、傳染病患者。
▎個人史：生於原籍，久居本地，否認疫區、疫水接觸及疫地居留史，否認工業毒物、粉塵及放射性物質接觸史，否認煙、酒等不良嗜好。
▎體格檢查：體溫36.8℃，血壓135/75 mmHg，神情、精神尚可，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯乾濕性囉音，未聞及胸膜摩擦音，心前區無隆起，各瓣膜區未及震顫，心界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜區未聞雜音及附加，未聞及心包摩擦音。雙下肢不腫。
★輔助檢查
▎實驗室檢查：血脂檢查結果發現TC、LDL-C較高（圖1）。
圖1：患者生化檢查結果
▎心電圖：
▎動態心電圖檢測：監測動態心電圖22小時22分鐘。平均心率59 bpm，最慢心率40 bpm，發生於05-20 13∶04，最快心率91 bpm，發生於05-20 9：26。竇性心律，竇性心動過緩為主。室上性旱搏有50個，有1陣短陣房速，偶見房性逸搏。室性早搏有19個。有2次大於2.0秒的長RR，其中最長為2.48秒，發生於23時57分。ST-T未見明顯異常。HRV值未見明顯降低。
▎泌尿系彩超：兩腎囊腫。
▎消化系彩超：肝囊腫。膽囊息肉樣病變。
▎初步診斷：冠心病（SCAD）、肺纖維化、高血壓、前列腺增生。
①初步診療方案。該患者為ASCVD極高危人群，降脂目標值LDL-C
②複查情況。氟伐他汀緩釋片使患者血脂LDL-C水平接近目標值1.8mmol/L（圖2)，無其他不良反應。
圖2 患者複查生化指標情況
③病例小結。氟伐他汀80mg較匹伐他汀2mg具有更好的降低LDL-C的效果。使用氟伐他汀80mg後LDL-C接近目標值，但仍稍高於1.8mmol/L，可繼續加用依折麥布可進一步降低LDL-C水平，進一步減少心血管不良事件的發生。
④診療體會。通過中國血脂指南學習到，國人起始降血脂治療宜選用中等強度他汀。如果通過中等強度他汀，LDL-C未達標，不建議他汀翻倍，而是加用依折麥布進一步降低LDL-C水平。此外，氟伐他汀80mg較匹伐他汀2mg有更強的降低LDL-C水平的效果。
★專家點評
1)患者病史：患者為老年男性，活動室胸悶不適半年休息可緩解，是比較典型的心絞痛症狀。既往「高血壓」病史10餘年，近期口服「倍博特1粒 qd」，血壓控制可，有「肺纖維化」及「前列腺增生」史。患者存在肺纖維化可能對疾病診斷有一定困難。
2)輔助檢查：根據病史可以看到患者是ASCVD的高危患者，查體沒有特別的陽性體徵，血生化無肝腎功能異常，心電圖有心肌缺血的表現，血糖在正常範圍主要是低密度脂蛋白膽固醇未達標仍超過2mmol/L。
3)疾病診斷：該患者診斷相對明確，較全面，如果可以做心臟血管病變程度的評估就更好啦，在鑑別診斷方面還需與肺纖維化做進一步的鑑別。
4)治療方案：治療方案合理，強調血脂達標，也根據患者的實際情況進行隨訪，非常好的一個病例。
5)治療結果及隨訪：治療結果的話，患者血脂達標比較好，在這個過程中注意聯合應用也是非常好的嘗試。
6)其他：患者的相關併發症在使用過程中還需評估患者的認知功能和血糖水平的改變
參考文獻：
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[3] European Heart Journal (2019) 00, 178. doi10.1093eurheartjehz455.
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[6] 趙水平, 等. 中國血脂學. 中國穩定型冠心病患者血脂基線調查(P147-154)（戴文）
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[9] Serruys PW. JAMA. 2002;287(24):3215-22.
[10] Alberton M，et al. QJM. 2012 Feb;105(2):145-57.
[11] Ballantyne CM, et al. Clin Ther. 2001, 23(2):177-92.
【來源：醫學界心血管頻道】
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