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甲氨蝶呤是治療風溼性疾病最常用的藥物，已經廣泛用於類風溼關節炎的治療。此外，甲氨蝶呤也可用於治療系統性紅斑狼瘡、血管炎、皮肌炎/多肌炎、風溼性多肌痛、銀屑病關節炎、幼年特發性關節炎等其他風溼免疫性疾病。
（圖源：站酷海洛）
甲氨蝶呤在風溼性疾病中的用法用量
（1）類風溼關節炎（RA）
甲氨蝶呤是治療 RA 的改善病情抗風溼藥（DMARDs）的首選，2018 年中國 RA 診療指南推薦，RA 患者一經確診即應儘早開始傳統合成 DMARDs 治療，推薦首選甲氨蝶呤單用以及作為聯合治療的 「錨定藥物」。
圖源：站酷海洛
甲氨蝶呤治療 RA 的口服劑量通常為 7.5-20 mg/周，應根據患者的病情及治療反應調整劑量。基於我國人群的研究顯示，小劑量甲氨蝶呤（≤ 10 mg/周）的不良反應輕、長期耐受性較好。個別重症患者可以酌情加大劑量。
可口服、肌注或靜注，皮下注射的生物利用度明顯高於口服，但因不良反應而導致的撤藥率亦更高。
（2）系統性紅斑狼瘡（SLE）
甲氨蝶呤用於 SLE 療效不及環磷醯胺衝擊療法，但長期用藥耐受性較佳。劑量 10-15 mg，每周 1 次，或依據病情適當加大劑量。主要用於關節炎、肌炎、漿膜炎和皮膚損害為主的 SLE。
（3）巨細胞動脈炎
甲氨蝶呤 7.5-25 mg，每周 1 次，口服或深部肌肉注射或靜脈用藥。維持治療可 2-3 個月 1 次。
（4）皮肌炎/多肌炎
甲氨蝶呤常用劑量為 10-15 mg/周，口服或加生理鹽水 20 mL，靜脈緩慢推注，若無不良反應，可根據病情酌情加量（30 mg/周），待病情穩定後逐漸減量，維持治療數月或數年。
（5）風溼性多肌痛
該類疾病患者在使用糖皮質激素有禁忌證或效果不佳，或減量困難，或不良反應嚴重者，可聯合使用甲氨蝶呤 7.5-15 mg/周。
（6）銀屑病關節炎
甲氨蝶呤對皮損和關節炎均有效，在光療、光化學療法和傳統系統治療無效或治療不便時尤為適用。可作為首選藥物。
可口服、肌注和靜注，開始 10 mg，每周 1 次，如無不良反應，症狀加重者可逐漸增加劑量至 15-25 mg，每周 1 次，病情控制後逐漸減量，維持劑量 5-10 mg，每周 1 次。但對於有消化性潰瘍病或潰瘍性結腸炎的銀屑病患者應禁用甲氨蝶呤。
（圖源：站酷海洛）
（7）幼年特發性關節炎（JIA）
對於全身型幼年 JIA、多關節型 JIA（RF 陽性）患者，甲氨蝶呤 10-15 mg/m ，每周 1 次口服。
應用甲氨蝶呤時的注意事項
（1）治療期間應補充葉酸，尤其是大劑量使用時，推薦在甲氨蝶呤應用 24 h 後補充葉酸 5 mg，在甲氨蝶呤劑量更大時，可考慮適當增加葉酸的劑量。
（2）常見的不良反應：噁心、口炎、腹瀉、脫髮、皮疹，少數出現骨髓抑制、聽力損害和肺間質病變。
（3）治療前後要監測不良反應：使用甲氨蝶呤前應評估可能引發嚴重不良反應的危險因素。治療開始時可每 1-1.5 個月監測血常規、肝功能、腎功能，用藥劑量穩定後可逐漸延長監測時間至每 3 個月 1 次。
（4）圍手術期可繼續使用當前劑量：多項研究證實圍手術期應用甲氨蝶呤對傷口癒合及感染並無不利影響。對類風溼關節炎、脊柱關節炎及系統性紅斑狼瘡患者在圍手術期可繼續使用當前劑量的甲氨蝶呤。
（5）受孕前男女雙方均須停用甲氨蝶呤至少 3 個月，妊娠期和哺乳期禁用甲氨蝶呤。
（6）對於嚴重肝功能受損、酗酒或藥物濫用、已有骨髓抑制、乙型或C型肝炎病毒感染活動期的患者，應避免使用。
參考文獻：
1.中國醫師協會風溼免疫科醫師分會. 甲氨蝶呤在風溼性疾病中的應用中國專家共識 [J] . 中華內科雜誌,2018,57( 10 ): 719-722.
2.中華醫學會風溼病學分會. 2018中國類風溼關節炎診療指南[J].中華內科雜誌,2018,57(4):242-251.
3.2004臨床診療指南 風溼病分冊.
4.中華醫學會風溼病學分會.風溼性多肌痛和巨細胞動脈炎診斷和治療指南[J].中華風溼病學雜誌,2011,15(5):348-350.
5.甲氨蝶呤注射液說明書.
6.中華醫學會皮膚性病學分會銀屑病專業委員會.中國銀屑病診療指南(2018完整版)[J].中華皮膚科雜誌,2019,52(10):667-710.
7.全國兒童風溼病協作組.兒童風溼病診斷及治療專家共識(一)[J].臨床兒科雜誌,2010,28(10):984-991.
作者：徐昊 來源：優醫說醫