該研究不但為甲氨喋呤的應用帶來了希望，還為OA治療帶來了新診療思路。
骨關節炎（OA）是由多種因素引起關節軟骨纖維化、皸裂、潰瘍和脫失而導致的以關節疼痛為主要症狀的退行性疾病，常累及膝關節、髖關節、脊柱和手等部位；好發於中老年人，65歲及以上人群中超過半數者罹患OA。
中國健康與養老追蹤調查研究（CHARLS）的結果顯示，我國45歲及以上人群中僅症狀性膝關節OA的患病率就高達8.1%。OA帶來的疼痛嚴重影響患者生活質量，甚至間接增加心血管事件的發生率及全因死亡率。
OA治療刻不容緩，近日美國風溼病學會（ACR）的新研究或為其提供了新思路。
指南之外，
甲氨喋呤治療OA或大有裨益？
儘管當前的ACR指南不建議將甲氨喋呤用於OA，但以往的證據表明甲氨喋呤可能有用。近期ACR 2020的一項研究指出，與接受氨基葡萄糖治療的患者相比，接受了至少3個月口服甲氨蝶呤治療的原發性膝關節OA患者的身體功能和炎症表現出顯著改善。
為了評估口服甲氨喋呤對原發性膝關節OA的益處，Ghosh及同事將患者（n=344）隨機分為接受甲氨喋呤（15-20mg/周）治療3個月的實驗組和使用氨基葡萄糖的對照組。
研究人員招募了年齡在40至65歲之間的兩性原發性膝關節OA患者，這些患者在X線下表現出至少兩個月的雙膝關節腫脹和疼痛。在前三個月中，Kellgren-Lawrence（KL）等級為4、繼發性OA、糖尿病、腎或肝病、痛風、關節鏡或關節內注射的患者被排除在研究之外。
研究人員評估了患者的局部炎症跡象，包括疼痛和膝蓋腫脹，並評估了患者的紅細胞沉降率（ESR）和C反應蛋白（CRP）水平。根據研究結果，接受甲氨喋呤治療3個月的患者骨性關節炎指數（WOMAC）評分，ESR和CRP的顯著改善，而接受氨基葡萄糖的患者其功能或炎症無明顯改善。
研究人員指出："為了控制疾病的影響，原發性膝關節OA患者的治療方法通常是物理支持和膝關節置換"。該研究不僅為甲氨蝶呤的臨床使用提供了希望，而且為該病的診療提供了一個新思路。如果在傳統療法無濟於事的情況下，發現原發性膝關節OA患者局部和全身炎症的跡象，我們應該考慮使用甲氨蝶呤。此外，未來應該針對該疾病的炎症途徑進行更多研究。"
而患者常用的"保健藥"氨基葡萄糖被該研究石錘沒啥用！近日，國家藥監局發布了《關於修訂氨基葡萄糖製劑非處方藥說明書的公告》，對其不良反應、注意事項等進行了修訂，患者用藥一定要遵照醫囑，且不可貪圖方便。
指南推薦，
OA治療六大類藥物盤點
其實，研究的主角甲氨喋呤並未進入指南推薦用藥。目前指南中治療OA的藥物可分為六大類，臨床選用藥物應根據OA患者病變的部位及病變程度，內外結合，進行個體化、階梯化的藥物治療。
非甾體類抗炎藥物（NSAlDs）
NSAIDs是OA患者緩解疼痛、改善關節功能最常用的藥物。包括局部外用藥物和全身應用藥物。
（1）局部外用藥物：在使用口服藥物前，建議先選擇局部外用藥物，尤其是老年人，可使用各種NSAIDs類藥物的凝膠貼膏、乳膠劑、膏劑、貼劑等，如氟比洛芬凝膠貼膏。局部外用藥物可迅速、有效緩解關節的輕、中度疼痛，其胃腸道不良反應輕微，但需注意局部皮膚不良反應的發生。對中、重度疼痛可聯合使用局部外用藥物與口服NSAIDs類藥物。
（2）全身應用藥物：根據給藥途徑可分為口服藥物、針劑以及栓劑，最為常用是口服藥物。
2
鎮痛藥物
對NSAIDs類藥物治療無效或不耐受者，可使用非NSAIDs類藥物、阿片類鎮痛劑、對乙醯氨基酚與阿片類藥物的複方製劑。但需強調的是，阿片類藥物的不良反應和成癮性發生率相對較高，建議謹慎採用。
3
關節腔注射藥物
可有效緩解疼痛，改善關節功能，但該方法是侵入性治療，可能會增加感染的風險，必須嚴格無菌操作及規範操作。
（1）糖皮質激索：起效迅速，短期緩解疼痛效果顯著，但反覆多次應用激素會對關節軟骨產生不良影響，建議每年應用最多不超過2~3次，注射間隔時間不應短於3~6個月。
（2）玻璃酸鈉：可改善關節功能、緩解疼痛、安全性較高，可減少鎮痛藥物用量，對早、中期OA患者效果更為明顯。但其在軟骨保護和延緩疾病進程中的作用尚存爭議，建議根據患者個體情況應用。
（3）生長因子和富血小板血漿：可改善局部炎症反應，並可參與關節內組織修復及再生，但目前對於其作用機制及長期療效尚需進一步研究。臨床上對有症狀的OA患者可選擇性使用。
4
緩解OA症狀的慢作用藥物（SYSADOAs）
包括雙醋瑞因、氨基葡萄糖等，有研究認為這些藥物有緩解疼痛症狀、改善關節功能、延緩病程進展的作用，但也有研究認為其並不能延緩疾病進展。目前，該類藥物對OA的臨床療效均尚存爭議，對有症狀的OA患者可選擇性使用。
5
抗焦慮藥物
可應用於長期持續疼痛的OA患者，尤其是對NSAIDs類藥物不敏感的患者，可在短期內達到緩解疼痛、改善關節功能的目的，但應用時需注意藥物不良反應，包括口乾、胃腸道反應等。目前，尚需進一步的遠期隨訪研究證明其在OA治療中的作用，建議在專科醫生指導下使用。
6
中成藥
包括含有人工虎骨粉、金鐵鎖等有效成分的口服中成藥及外用膏藥。目前，有研究表明中藥可通過多種途徑減輕疼痛、延緩OA的疾病進程、改善關節功能，但對於其作用機制和長期療效尚需高級別的研究證據。
骨關節炎危害大，5個妙法教你自查！
除了藥物治療之外，早診斷早治療對於改善患者結局也十分重要。
OA常常有關節疼痛、僵直畸形和功能障礙等等症狀表現，這些症狀直接構成了對患者的危害，影響患者的身體健康和生活質量。例如：膝關節炎會導致膝關節酸痛、僵硬，蹲起時疼痛，不能提重物，運動後、受涼後及陰雨天氣動加重；腰椎關節炎會導致腰部酸痛、僵硬及疲乏感，患者彎腰困難，壓迫局部神經引起坐骨神經炎等；少數患者還可能出現短暫的關節腫脹、積液，關節活動時有響聲或觸及骨擦音。
患者能夠很清楚地描述症狀，但如何做自我檢查卻知道的不多。下面給大家帶了5個檢查方法：
（1）檢查有無關節腫脹：可雙側對比，做法：將雙側關節放在同一位置或屈曲、伸直角度，觀察關節有無紅腫、隆起，局部皮膚有無靜脈怒張（即許多小血管），雙側關節是否等大，必要時可用皮尺測量相同部位的周長，雙側對比，或幾次測量結果相比。
（2）檢查有無肌肉萎縮：肌肉有正常隆起的輪廓，在收縮時明顯，觸及較硬，有彈性，如果肌肉萎縮，則肌隆起消失，觸之較軟，且缺乏彈性。
（3）檢查關節活動度：雙側對比，和以前對比，用力使關節屈曲、伸直，觀察是否受限，是否誘發疼痛。
（4）檢查有無關節積液：關節腫脹多是周圍瀰漫性腫脹，可用手指觸動關節一側，另一隻手放在對側體會有無波動感，如檢查膝關節，可一隻手壓在膝關節上方並向下擠壓，另一隻手扶在關節下方，用食指衝擊或下壓髕骨，如髕骨被壓下又迅速浮起，同時感覺到有波動感，說明膝關節內有積液。
（5）檢查關節摩擦聲：這種聲音多種多樣，患者自己可以誘發出來。可以一隻手放在關節處，活動關節時，可體會到關節摩擦時的吱嘎聲及彈響和震動。通過上述檢查，如果發現有異常情況，應到醫院就診，以早期診治。也可以通過上述觀察，確定治療的效果。
參考文獻：
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[3]楊翔，林向進.骨性關節炎治療方法的研究進展[J].中國骨與關節損傷雜誌，2019，34（09）：900-903.
[4]李擁軍.骨關節炎危害大[J].家庭醫學，2014，（8）：57.
本文首發：醫學界風溼與腎病頻道
本文作者：茜茜
本文審核：陳新鵬 副主任醫師
責任編輯：風禾 卡帶
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【來源：醫學界風溼免疫頻道】
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