劉克玄教授:液體治療的爭議|GDFT|輸液|液體治療|-健康界

2020-12-24 健康界

不同研究對GDFT臨床獲益的結果不一。在一項納入23項隨機對照研究(RCT)、2,099例接受擇期大型腹部手術患者的薈萃分析中,其中1,040例患者術中採用GDFT策略,1,059例患者接受常規液體治療(對照組)。主要觀察指標為住院時期術後併發症的發生率,次要觀察指標包括30天死亡率、住院時間、胃腸道功能恢復時間、麻痺性腸梗阻發生率等。研究結果顯示,GDFT可能對所有接受腹部大手術的擇期手術患者沒有益處,特別是進入加速康復外科(ERAS)路徑的患者(Ann Surg,2016)。


在一項納入11項RCT、1,281例接受直腸手術患者的薈萃分析中,624例患者接受目標導向液體治療,657例接受常規液體治療(對照組)。主要觀察指標為住院30天的死亡率,次要觀察指標包括術後併發症發生率、住院時間、胃腸道功能恢復時間等。結果顯示,GDFT組和對照組患者的30天死亡率無差異。GDFT並不能直接改善直腸手術患者的術後結局,但在非ERAS背景下,與傳統療法相比,與GDFT相關的腸道功能改善是顯著的(Int J Surg,2018)。


Bednarczyk JM等人系統回顧分析了液體反應性動態評估為指導的液體治療是否能改善重症監護病房(ICU)患者的臨床結局後得出結論,在需要進行急性容量復甦的ICU成人患者中,以液體反應性評估為指導的GDFT可能與降低死亡率、ICU住院時間和機械通氣時間有關(Crit Care Med,2017)。


2017年在《新英格蘭醫學雜誌》發表了一項大型薈萃分析,研究者將來自三項多中心研究共涉及全球138所醫院、3,763例膿毒症患者隨機分為兩組,分別給予常規治療(1,892例)、早期目標導向治療(EGDT,1,871例)。EGDT方法及預先設定的目標值均參照2001年Rivers等的研究方案。主要觀察指標為膿毒症患者90天死亡率;次要觀察指標還包括28天死亡率、一年生存率、ICU住院時間、有創性機械通氣、血管活性藥物及腎臟替代治療時間;90天住院治療費用等。結果表明:常規治療和EGDT在膿毒症患者90天死亡率上沒有統計學差異(P=0.68),EGDT組患者的在ICU滯留天數(P=0.04)和需要心血管支持的天數(P=0.01)均比常規治療組長,兩組在28天死亡率、一年生存率、腎臟替代治療時間、住院費用等均無統計學差異(P>0.05)。作者認為,對於膿毒症患者而言,早期目標導向治療相比於常規治療並不能有效地降低死亡率。


在GDFT策略中,如何選擇液體也存在爭議。GhodratyMR等人報導,與晶體液相比,膠體液作為圍術期液體管理的一部分,可有效改善腸道運動和縮短腸梗阻術後時間(Surgery,2017)。


《中國膿毒症/膿毒性休克急診治療指南(2018)》指出:與晶體液相比,應用膠體液無顯著獲益,且可能導致腎損傷等不良事件因此,指南推薦膿毒症和膿毒性休克患者的液體復甦使用晶體液。

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