編者按:
11月3日,新華社發表了十九屆五中全會審議通過的《中共中央關於制定國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二〇三五年遠景目標的建議》(以下簡稱「十四五規劃和建議」),其中45-48條對我國醫療衛生事業的未來發展提出了明確目標要求。
為了更好的把脈縣域基層醫院發展方向,健康縣域傳媒研究中心聯合專家學者分別從社保和異地結算(上篇)、分級診療制度和公立醫院建設及管理考核(中篇)和健康服務與中醫發展(下篇)三大方面對該政策出臺的背景和發展現狀展開詳細解讀。
01強化基層公共衛生體系
現階段,我國公共衛生總體規劃和頂層設計薄弱,公共衛生體系改革尚處於初期階段,在公共衛生資源統籌、體系建設、條件保障方面仍然較弱,甚至還沒有破題。
2015年,由復旦大學牽頭的健康領域社會風險治理協同創新中心發布的一項調查報告指出,10年來我國疾控中心平均在崗人員數量下降11%,每10萬戶籍人口疾控中心在崗人員數量下降12.1%,表現出「隊伍不穩、人員流失」的趨勢。其中,縣級疾控中心本科以上學歷比例為25%,與我國《關於加強衛生人才隊伍建設的意見》中規定的35%的比例,仍有10個百分點的差距。
2016年,國家衛健委會同國家發展改革委、國家中醫藥管理局聯合印發了《全民健康保障工程建設規劃》,將公共衛生服務能力列為「十三五」期間重點支持的領域。2016年—2020年國家累計安排中央預算內的投資達到1415億元,支持包括像疾控中心建設等8000多個公共衛生醫療項目,比「十二五」總投資增加了23%。基本建立了以疾病預防控制、應急救治、衛生監督等專業的公共衛生機構為骨幹,以各級各類醫療機構為依託,以基層的醫療衛生機構為網底,以全民參與為支撐,覆蓋全民的公共衛生服務體系。
5月,三部委又聯合發布了《關於印發公共衛生防控救治能力建設方案的通知》,通知明確了建設高水平生物實驗室、提升縣級醫院救治能力、加強重症監護病區(ICU)建設等,將成為我國公共衛生防控救治體系建設的重要方向。現階段,我國重大疫情救治基地和公共設施平戰兩用的改造試點等方面的建設正在有序推進,這些為提升群眾基本公共衛生服務水平、有效應對突發公共衛生事件奠定了堅實的基礎。
10月28日,國務院新聞辦公室舉行「十三五」衛生健康事業改革發展情況發布會。國家衛健委黨組成員、副主任於學介紹,國家衛健委緊密落實中央決策部署,不斷深化公共衛生治理理念,優化重大疾病防治策略,切實加強公共衛生體系建設。
上海交通大學醫學院院長、中國科學院院士陳國強對此坦言,十四五規劃和建議強調要強化基層公共衛生體系,強化隔層疾病預防控制中心體系的頂層設計和功能定位,賦予各層級CDC不同的職責和權限。要想實現上述目標需要從兩方面著手:一是要加大財政投入,提供充足的經費支持和保障;二是要加大公共衛生和疾病預防控制專業人才的培養力度和隊伍建設,加強基層公衛人才儲備建設,將應急管理相關培訓納入基層公共衛生人員的日常工作,確保基層醫療機構在疫情發生時做好監測報告、社區防控、緩解醫療防疫壓力。
02加快建設分級診療體系
分級診療制度是現代醫療服務體系中一項基礎性、關鍵性的重大制度。分級診療制度的核心要義是,根據不同醫療服務提供者的比較優勢,對不同種類的疾病進行分類診療,將有限的醫療資源(相對於人類的健康需求,醫療資源始終是很有限的),轉化為最大的健康產出的醫療服務分工合作的最佳制度模式。
但長期以來,我國的醫療服務體系,事實上存在「有分級」(管理),「無分診」的狀態。分級診療制度的缺失,無疑是醫療服務供給側的一大缺陷、一大短板、一大弊端。醫衛、醫藥、醫保領域中產生的許多矛盾和問題,諸如資源配置失衡、制度性浪費嚴重、運行效率低下、就醫盲目無序、「看病難、看病貴」等等,幾乎都與此有關。
把實施分級診療制度作為「新醫改」的一個核心目標和「健康中國」戰略的重要內容,就是順理成章的邏輯和應有之義。只有把分級診療這個基礎性、關鍵性的醫療服務制度建立實施好了,醫療服務供給側和醫藥衛生體制改革和治理體系、治理能力的現代化,才有堅實的根基和可靠的載體,才可能行穩致遠,才可能全面實現醫藥衛生體制改革和全面建成高質量醫療保障體系的預設目標。
此次十四五規劃和建議繼續重點關注分級診療,並提出要加快體系化建設,這是對該制度的運行效果給予肯定的同時,也對其發展目標的推進時間提出了明確要求。另外,從制度升級到體系化,是對我國醫療服務供給由粗放規模走向高質量發展方向的有力引導。
人民日報發表社論指出,推動分級診療改革,離不開基層全科醫生(籤約家庭醫生)的培育與醫療服務理念的轉變。作為居民健康的「守門人」,合格的全科醫生不僅要能解決大多數的常見病、多發病,而且還是防病、管理疾病的「好手」,只有碰到病情嚴重的患者才會將其轉到專科醫院或者上一級醫院。因而,健全全科醫生制度,提高基本衛生服務的可及性,讓居民看病的首診、分診服務都由全科醫生提供,有益於紓解大醫院壓力,也有利於分流急診中「不急」的患者。
目前我國註冊的全科醫生僅有30.9萬人,基層醫療衛生機構技術水平與大醫院有差距,但經過一段時間,人數不足、技術差距等問題都將逐步得到解決,難的反而是醫療衛生服務體系建設理念的轉變。實際上,把患者「分」給基層全科醫生,是將衛生服務體系重心從「重治病」轉向「重防病」,不再以疾病為中心,而是以健康為中心。只有重新配置與之相關的資源,才能構建起關乎健康輕重緩急的「大分診」體系,建立真正以人民健康為中心的醫療衛生服務體系,維護全民健康。
03 加強公立醫院建設和管理考核
十四五規劃和建議指出,要加強公立醫院建設和管理考核,以公立醫院考核指標為導向,給公立醫院管理提供方向。
公立醫院是我國醫療服務體系的主體,是人民群眾看病就醫的主要場所,是實現醫療服務高質量發展的主力軍。實施公立醫院績效考核是公立醫院改革和現代醫院管理制度的重要內容,也是檢驗公立醫院改革發展成效的重要標尺,對進一步深化公立醫院綜合改革、加快建立分級診療制度和現代醫院管理制度具有重要意義。
《國務院辦公廳關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》明確要求建立以公益性為導向的考核評價機制,制定績效評價指標體系。2015年,國家衛健委聯合人力資源社會保障部、國家中醫藥管理局印發了《關於加強公立醫療衛生機構績效評價的指導意見》。《國務院辦公廳關於建立現代醫院管理制度的指導意見》提出要建立以公益性為導向的考核評價機制,定期組織公立醫院績效考核,考核結果與財政補助、醫保支付、績效工資總量以及院長薪酬、任免、獎懲等掛鈎。
《中共中央國務院關於全面實施預算績效管理的意見》《深化醫藥衛生體制改革2018年下半年重點工作任務》再次對開展公立醫院績效考核工作提出要求。為加大各地推進三級公立醫院績效考核工作力度,引導三級公立醫院實現「三個轉變、三個提高」,需要進一步加強頂層設計,績效考核標準、信息化等支撐體系建設,統一績效考核主要指標和考核方法。
國家衛健委副主任王賀勝指出,隨著醫改的逐步推進,公立醫院改革發展的頂層設計已基本完成。自2010年啟動試點以來,取得了重大階段性成效,但還存在進展不平衡的問題、政策落地見效的「最後一公裡」問題等。要把改革政策轉化為醫院和醫務人員的自覺行動並產生預期效果,績效考核是最為關鍵和有效的手段之一。
通過考核醫療服務收入佔比等指標,引導醫務人員提高技術水平,依靠技術和勞動獲得陽光收入,推動醫院優化收入結構,為薪酬制度改革創造空間。通過考核資產負債率等指標,引導醫院避免盲目擴張、負債經營,降低醫院運行風險。通過考核人員支出佔比等指標,提高醫務人員合理收入,調動醫務人員積極性。通過考核次均費用等指標,控制醫療費用不合理增長,切實減輕群眾看病就醫負擔。
十四五規劃和建設的另一方向是公立醫院的現代化管理制度,尤其是黨建管理。十九大報告中提出的「實施健康中國戰略」,對衛生健康事業的發展提出了更高的要求。因此,公立醫院黨建工作開展的成效顯得尤為重要,如何實現黨建工作與醫院業務工作有機結合,達到以黨建引領醫院高質量發展的總體目標,成為公立醫院必須面臨的課題。
國家衛生健康委衛生發展研究中心黨委書記、主任傅衛表示,加強黨的領導是健全現代醫院管理制度的重要內容和基本特徵。公立醫院承擔著黨和政府為人民提供基本醫療服務,保障公平享有、維護健康的重要責任,是全心全意為人民服務宗旨的具體實踐,是我國社會主義事業的一部分。現代醫院管理制度是中國基本醫療衛生制度的重要組成部分。建立現代醫院管理制度就是要形成權責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監督有力的制度安排,保證公立醫院正確的辦院方向。這就要求我們在構建現代醫院管理制度的過程中,必須主動適應國家政治、經濟和社會發展特點。
04持續推廣遠程醫療
遠程醫療對於政府來說是平衡醫療資源布局的解決方案,對於醫院來說是一項服務患者的方式,國家已經通過醫保支付、網絡能力建設等政策,推動遠程醫療服務。十四五規劃和建議要求結合「網際網路+醫療服務」,持續推廣遠程醫療。
我國的遠程醫療起步較晚,但發展迅速。目前已經建立了一些區域性的遠程會診服務體系以及一些由頂尖醫院為主體的遠程與線下對口支援結合的醫聯體,還有一些以特定學術領域溝通為特色的大型專科醫聯體。已經有部分醫院開展了機器人手術實踐。相比世界先進水平,還存在很多短板。
現階段,我國基層醫務人員的專業水平和能力提升,尤其是臨床診療行為的規範性是普及遠程醫療的主要障礙,因此需要開展更多基礎性工作,通過制定遠程醫療的操作指南,讓更多的醫務人員在遠程醫療環境下會操作,而且規範操作。
為了深入貫徹落實《國務院辦公廳關於促進「網際網路+醫療健康」發展的意見》,推進「網際網路+」在醫療健康領域的應用發展,增強基層衛生防疫能力,由工業和信息化部、 國家衛健委聯合發布的《關於進一步加強遠程醫療網絡能力建設的通知》中明確提出,要進一步擴大網絡覆蓋、提高網絡能力、推廣網絡應用等多項舉措,到2022年實現98%以上基層醫療衛生機構接入網際網路,並實現醫聯體內部業務的互聯共享。
清華大學第一附屬醫院重症醫學科主任晁彥公教授表示,開展遠程醫療的最主要目的是讓基層,尤其是偏遠、落後地區的醫療水平得到提升,頂尖專家通過網絡,開展會診、查房、培訓、教育等學術活動提高整個醫療群體的服務水平,遠程醫療有負責推廣、落地和實施的價值。遠程醫療可以減少時空阻隔障礙,最大程度的提高效率,讓真正優質的醫療資源第一時間在更多地區迅速落地,滿足更多需要優質醫療服務人群的訴求。
國家衛生健康委員會醫政醫管局副局長焦雅輝表示,未來將進一步發揮遠程醫療的作用。到2020年,國家級貧困縣縣醫院醫療服務能力和水平得到有效提升,30萬人口以上的縣醫院能夠達到二級甲等醫院服務水平。對人口比較少的貧困縣的縣醫院,加大幫扶力度,充分利用「網際網路+」遠程醫療手段,加大縣醫院自身人才能力提升,使其具備為廣大人民群眾提供基本的醫療衛生服務的能力。