作者：格地章
來源：醫學界呼吸頻道
阿奇黴素為15元環大環內酯類藥物，屬於時間依賴性且有較長抗生素後效應（PAE）的抗菌藥物。
通過與敏感微生物的50s核糖體的亞單位結合，阻礙細菌轉肽過程，進而抑制細菌蛋白質合成而達到抗菌作用。除此之外，它還具有抗炎作用、調節氣道分泌、免疫調節相關抗微生物效應及抗病毒效應等。
抗菌譜
表1 阿奇黴素抗菌譜
革蘭陽性需氧菌 | 金黃色葡萄球菌、白喉棒狀桿菌、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、α溶血性鏈球菌及其他鏈球菌。 |
革蘭陰性需氧菌 | 流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、耶爾森菌屬、嗜肺軍團菌、百日咳桿菌、副百日咳桿菌、志賀菌屬、巴斯德菌屬、霍亂弧菌、副溶血性弧菌、類志賀吡鄰單胞菌。 |
厭氧菌 | 脆弱類桿菌、類桿菌屬、產氣莢膜桿菌、消化球菌屬、消化鏈球菌屬、壞死梭桿菌、痤瘡丙酸桿菌。 |
性傳播疾病微生物 | 沙眼衣原體、梅毒密螺旋體、淋球菌、杜克嗜血桿菌。 |
與HIV感染相關的條件致病菌 | 鳥-胞內分枝桿菌複合體（MAC）、卡氏肺囊蟲和鼠弓形體。 |
其他微生物 | 包柔螺旋體、肺炎衣原體、肺炎支原體、人型支原體、解脲脲原體、彎曲菌屬、單核細胞增多性李斯德桿菌。 |
藥代動力學
如圖為阿奇黴素化學結構式。內脂環上9號位N原子的加入，使其擁有極強的陽性端，易通過細菌細胞壁。
該結構提高了阿奇黴素對酸的抵抗力，增加了組織穿透力和抗革蘭陰性菌能力，同時也延長了半衰期。其組織濃度較血藥濃度高10-100倍。單次用藥0.5g，肺、扁桃體及前列腺等靶組織內濃度高於多數常見病原體的最低抑菌濃度（MIC），但基本不能進入中樞神經系統。
表2 阿奇黴素藥代動力學
達峰 時間 | 蛋白結合率（%） | 清除半衰期 | 生物利用度 | 排洩部位 |
2-3 h內 | 10-50（依賴於濃度大小，血清濃度越低，蛋白結合率愈高。） | 組織：2-4日； 血清：35-48 h。 | 37% | 口服：主要以原型藥物經膽道排洩；靜脈給藥：12%以原形藥物隨尿液排洩。 |
食物可降低阿奇黴素的吸收。國外資料建議，該藥片劑或幹混懸劑可伴或不伴食物服用。我國則推薦餐前1 h或餐後2 h服用。
臨床應用
現國內主要批准用於治療敏感菌引起的上呼吸道感染（鼻竇炎、咽炎、扁桃體炎等）、下呼吸道感染（支氣管炎、肺炎等）、皮膚和軟組織感染、中耳炎；沙眼衣原體及非多種耐藥淋病奈瑟菌引起的尿道炎、宮頸炎及盆腔炎；沙眼衣原體引起的單純性生殖器感染、非多重耐藥淋球菌引起的單純性生殖器感染或杜克嗜血桿菌引起的軟下疳；單用或與利福布汀聯合用於預防鳥-胞內分枝桿菌複合體（MAC）感染。
表3 阿奇黴素成人給藥劑量推薦
適應症 | 用法用量 | |||
急性咽炎/扁桃體炎/氣管支氣管炎/中耳炎 | 0.5 g，頓服，共3日。 | |||
社區獲得性肺炎 | 門診 | 無基礎疾病青壯年 | 首日0.5 g頓服，後0.25 g，qd，共5日。 | |
有基礎疾病或老年人（≥65歲） | 其他抗菌藥物+阿奇黴素首日0.5 g頓服，後0.25 g，qd，共5日。 | |||
住院 （非ICU） | 無基礎疾病青壯年 | 其他抗菌藥物+阿奇黴素0.5 g，IV，qd，共5日。 | ||
有基礎疾病或老年人（≥65歲） | 其他抗菌藥物+阿奇黴素0.5 g，IV，qd。 | |||
ICU | 無基礎疾病青壯年 | |||
有基礎疾病或老年人（≥65歲） | ||||
結構性肺病，存在軍團菌感染危險患者 | ||||
繼發性血流感染（敗血症），考慮非典型病原體（如軍團菌） | ||||
皮膚軟組織感染 | 0.5 g，po，qd | |||
盆腔炎 | PO/IV。序貫療法：0.5 g，IV，qd，1-2日，再0.25 g，po，qd，共7日。 | |||
尿道炎、宮頸炎 | 1 g，頓服。 | |||
沙眼衣原體、敏感淋球菌或杜克嗜血桿菌引起的性傳播疾病 | ||||
預防MAC感染 | 每周1.2 g頓服，與/不與利福布汀合用。 | |||
治療MAC感染（《國家抗微生物治療指南（第2版）》） | 免疫功能正常，結節性/支氣管擴張性病變 | 0.5 g po 每周3次+乙胺丁醇+利福平/利福布汀。 | ||
肺部空洞性病變或嚴重的結節性/支氣管擴張性病變 | 0.25 g/d+乙胺丁醇+利福平/利福布汀±鏈黴素/阿米卡星。 | |||
免疫功能受損（HIV患者與接受化療的腫瘤患者） | 0.5 g po qd+乙胺丁醇±利福布汀。 | |||
在未確診或並非高度懷疑細菌感染，或無預防指徵的情況下使用可能對患者無益，還會增加耐藥風險。因此推薦僅用於已證實或強烈懷疑由易感細菌引起的感染，一旦獲得致病菌及藥敏結果數據，應調整抗感染治療方案。
不良反應及注意事項
▎腫瘤復發
2018年美國FDA發布安全通報，警告造血幹細胞移植後長期使用阿奇黴素可增加腫瘤復發風險，並提醒不應向行造血幹細胞移植者處方長期阿奇黴素預防閉塞性細支氣管炎症候群；已行造血幹細胞移植的患者未告知醫生前不得自行停用阿奇黴素。
▎過敏反應
嚴重變態反應少見但持續時間可能會延長。某些患者出現過敏症狀時，起初對症治療有效，但若過早停止治療，即使未再用阿奇黴素，過敏症狀仍可迅速復發。
▎心臟毒性
2013年美國FDA曾發出警告稱阿奇黴素存在潛在致死性心律失常風險。因此，有QT間期延長、先天性長QT症候群、有尖端扭轉型室性心動過速史、緩慢性心律失常、處於致心律失常狀態（如未糾正的低鉀血症或低鎂血症、有臨床意義的心動過緩）、失代償性心力衰竭、正使用可延長QT間期的藥物或Ⅰa類和Ⅲ類抗心律失常藥的患者用藥前應權衡利弊。
▎難辨梭菌相關性腹瀉（CDAD）
可能致CDAD，其嚴重程度可表現為輕度腹瀉至致死性結腸炎。若懷疑或確診CDAD，可能需停藥，並予以對症治療。
特殊人群用藥
▎妊娠期婦女
妊娠安全性分級為B級。可通過胎盤，目前尚無對妊娠期婦女用藥充分、嚴格的對照研究數據，因此應僅在明確需要時方可使用。可用於治療妊娠期婦女的嚴重感染，包括衣原體感染、鏈球菌感染、腹股溝肉芽腫和MAC感染。
HIV感染的妊娠期婦女呼吸道細菌感染，本藥為首選大環內酯類藥物；腸道感染者，若藥敏試驗支持，可選。
《美國疾病控制中心性傳播疾病治療指南》（2015年）中，妊娠期婦女軟性下疳、腹股溝肉芽腫、性病淋巴肉芽腫可使用本藥；子宮頸、尿道、直腸或咽部單純性淋球菌感染推薦的一線療法為單劑口服本藥1 g+頭孢曲松；淋病奈瑟菌感染，推薦肌內注射單劑頭孢曲松鈉250 mg+單次頓服本藥1 g。
可用於MAC的一級預防，聯合乙胺丁醇可用於二級預防。然而，對妊娠期婦女梅毒則推薦青黴素，而非本藥。
▎兒童患者
慎用於新生兒。2017年美國FDA警告新生兒用藥後（治療至42日），可能致嬰兒肥厚性幽門狹窄（IHPS），故若餵食時出現嘔吐或易激惹，應就診。
▎哺乳期婦女
哺乳期用藥分級L2，可隨乳汁排洩。有哺乳期婦女服用大環內酯類藥物後乳兒出現食慾減退、腹瀉、皮疹和嗜睡的報導，但對是否增加IHPS的風險尚存在爭議。美國疾病預防控制中心推薦該藥可用於哺乳期婦女性病肉芽腫及性病淋巴肉芽腫。
▎老年患者
可能對藥物相關QT間期影響更敏感，可能更易致尖端扭轉型室性心動過速，需慎用。但無需調整劑量。
▎肝腎功能不全
因阿奇黴素主要經肝臟清除，故肝功能損害患者應慎用。有使用阿奇黴素出現膽汁淤積性黃疸或肝功能不全史者應禁用。GFR＜10 mL/min患者也應慎用，但無需調整給藥劑量。
用藥疑問
口服時為什麼需首劑加倍？
為什麼服藥3天，停4天？
參考文獻：
[1]大環內酯類藥物的抗菌外作用與臨床應用專家共識（2017年）
[2]《美國疾病控制中心性傳播疾病治療指南》（2015年）
[3]《兒童閉塞性細支氣管炎的診斷與治療建議》（2012年）
[4]《成人肺炎支原體肺炎診治專家共識（2010年)》
[5]《非結核分枝桿菌病診斷與治療專家共識（2012年）》
[6]《婦產科抗生素使用指南（2011年）》
[7]《梅毒、淋病、生殖器皰疹、生殖道沙眼衣原體感染診療指南(2014年)》
[8]《國家抗微生物治療指南（第2版）》
[9]《實用抗感染治療學（第2版）》