蔡柏薔教授客觀公正地談中外指南差異。
在2019年國際呼吸病暨美國胸科學會（ISRD-ATS）聯合會議上，來自中國醫學科學院北京協和醫院呼吸內科的蔡柏薔教授和我們分享了慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）國內外指南（共識）的相異之處。
蔡柏薔教授
蔡教授幽默地說到：「不得不說，我們都是『高產專家』。在2012-2019年7年時間裡，AECOPD中國專家共識總計發表5個版本，其中包括1個英文版本。而在2015-2017年2年時間裡，國際上AECOPD相關指南也發表了3個版本。」
國內5部專家共識：
慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家共識（草案）
慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家中國專家共識（2014年修訂版）
慢阻肺急性加重-中華人民共和國專家共識（英文版）
慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家中國專家共識（2017年更新版）
慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治療中國專家共識
國外3部指南：
慢阻肺急性加重預防-美國胸科醫師學院和加拿大胸科協會指南
慢阻肺急性加重管理-歐洲呼吸協會/美國胸科協會指南
慢阻肺急性加重預防-歐洲呼吸協會/美國胸科協會指南
國外的指南，預防為主
「我在國外參會的時候發現，老外們講AECOPD既不講診斷也不講治療，講來講去都在講預防措施。但預防措施和COPD穩定期處理大相逕庭。」
慢阻肺急性加重預防-美國胸科醫師學院和加拿大胸科協會指南，利用PICO（人群，幹預，比較，結果）方法提出三個關鍵問題，並予以解答。
（點擊可查看大圖）
慢阻肺急性加重預防-歐洲呼吸協會/美國胸科協會指南也是簡明扼要，主要提出5個問題並給出了相應的答案。
1.口服粘液溶解劑預防慢阻肺未來的急性加重（有條件推薦，低度證據）
2.預防慢阻肺未來的急性加重，LAMA治療優於LABA單一治療（強烈推薦，中度證據）
3.羅氟司特治療慢阻肺可以預防未來的急性加重（有條件推薦，中度證據）
4.氟喹諾酮類抗生素不能作為用於預防未來的急性加重的目標治療（有條件推薦，中度證據）
5.大環內酯類抗生素治療可以預防未來的急性加重（有條件推薦，低度證據）
「後來我發現他們這麼做是有道理的。因為穩定期處理好了，AECOPD數量就會減少，所以這是最好的預防措施。」蔡柏薔教授說道。
國內外指南（共識），藥物治療不同
1.關於糖皮質激素的應用
2017年GOLD報告推薦AECOPD激素的應用：潑尼松30-40 mg/d，10-14天改為推薦潑尼松40 mg/d，連續5天。但是世界各地學術團隊論述AECOPD治療方案時，推薦應用激素劑量和療程存在差異。
表1：AECOPD糖皮質激素治療推薦劑量和療程比較
2.關於茶鹼的應用
AECOPD治療時優先選擇支氣管擴張劑，通常是單一吸入的短效β2受體激動劑，或聯合應用吸入短效抗膽鹼能藥物。基於靜脈使用甲基黃嘌呤類藥物（茶鹼或氨茶鹼）有顯著的副作用，2019年GOLD報告不建議應用於治療AECOPD患者，值得引起關注。
但國內AECOPD專家共識（2017年更新版）仍然推薦靜脈使用甲基黃嘌呤類藥物（茶鹼或氨茶鹼）：
該類藥物為二線用藥，適用於對短效支氣管擴張劑療效不佳的患者以及某些較為嚴重的AECOPD。雖然茶鹼類藥物擴張支氣管的作用不如β2受體激動劑和抗膽鹼能藥物，但如果在β2受體激動劑、抗膽鹼能藥物治療12-24小時後，病情無改善則可加用茶鹼。
3.關於抗病毒藥物的應用
慢阻肺患者在感染鼻病毒後，氣道菌群改變，出現細菌負荷增加，尤其是流感嗜血桿菌顯著增加。約25%的AECOPD住院患者存在病毒和細菌混合感染，這類患者一般病情較重，且住院時間明顯延長。
冬季由於氣溫較低，呼吸道感染流行增加，AECOPD的發病明顯增多。關於AECOPD治療中抗病毒藥物的應用，我們先來看看國外指南的觀點。
GOLD歷年發布的策略性報告等均未提及AECOPD需要抗病毒治療。GOLD僅表示：慢阻肺急性加重多由呼吸道病毒感染誘發細菌感染，空氣汙染等環境因素也能誘發和/或進一步加重急性加重。目前分離出的最常見病毒是鼻病毒（普通感冒的病因）。
2017年ERS/ATS AECOPD指南涉及抗生素、糖皮質激素和無創通氣（NIV）等，根本沒有論述抗病毒治療問題。
2011年歐洲呼吸學會頒布的「成人下呼吸道感染的診治指南」特別指出：現不推薦對懷疑流感感染的AECOPD患者進行經驗性抗病毒治療。抗病毒治療僅適用於出現流感症狀（發熱、肌肉酸痛、全身乏力和下呼吸道感染）時間小於2天、並且正處於流感爆發時期的高危患者「。
國內的專家共識（2017 AECOPD抗感染治療中國專家共識）觀點基本與2011年歐洲呼吸學會頒布的指南相同。
目前不推薦應用抗病毒藥物治療AECOPD：儘管病毒感染在AECOPD的發病過程中起了重要作用，尤其是鼻病毒屬。但目前沒有任何抗病毒藥物批准用於治療鼻病毒屬感染，尤其是鼻病毒屬感染誘發的AECOPD。
對疑有流感的AECOPD患者進行經驗性抗病毒治療時，需注意發病時間。
不過在2019年AECOPD抗感染治療中國專家共識中，似乎提出了不太一樣的觀點：
對疑似流感病毒誘發的AECOPD患者，尤其是出現典型流感症狀，如發熱伴全身乏力、肌肉酸痛，以及咳嗽加重但無膿性痰，且處於流感暴發時期的高危患者，可在發熱48 h內給予神經氨酸酶抑制劑為主的抗流感病毒藥物治療。
但蔡柏薔教授認為，目前慢阻肺流感感染的特意臨床研究仍然較為缺乏，並且許多研究證實流感沒有增加AECOPD風險，所以神經氨酸酶抑制劑仍然存在疑問。從現有證據而言，除了每年接種疫苗外，很難進行推薦。
總結
報導的最後，蔡教授強調：「我們應該科學地解讀臨床專家共識和指南，並且解讀時要做到與時俱進。」當今社會，科學技術發展迅猛，新理念、新技術層出不窮，閱讀共識指南要結合專業、疾病最新研究指導臨床診療工作。
因為臨床專家共識或指南，無論診斷或治療，共識和指南大多數是基於疾病發生發展的共性所制定的。它所適用的是患某一疾病的大部分患者（所有指南和共識大約只能覆蓋80.0%左右患者），而不是全部患者。
必須明確的是，共識或指南不等於自然科學公式、定理、定律，不是金規玉律，不能死搬硬套，照葫蘆畫瓢，應該根據每例患者的具體情況獨立思考分析，進行個體化處理。這樣才是真正的精準醫學。
專家簡歷
蔡柏薔教授
中國醫學科學院北京協和醫院呼吸內科主任醫師，曾任北京協和醫院呼吸內科副主任、主任，中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組顧問。
《中國醫學科學院學報》編委；《基礎與臨床雜誌》編委，主編「協和呼吸病學」等十三部學術專著。
本文來源：醫學界呼吸頻道
講課專家：中國醫學科學院北京協和醫院蔡柏薔教授
內容整理：ISRD-ATS報導組（小海米）
責任編輯：陳小敏
版權申明
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