獨家|中國縣域醫院能力建設與發展報告(一):湖南篇

作者：富谷

來源：健康縣域傳媒

2018年11月，國家衛生健康委印發的《關於全面提升縣級醫院綜合能力工作方案（２０１８－２０２０年）的通知》中明確指出，到2020年末，要力爭使我國90%的縣醫院、縣中醫醫院分別達到縣醫院、縣中醫醫院綜合能力建設基本標準要求，50%的縣醫院、縣中醫醫院分別達到縣醫院、縣中醫醫院綜合能力建設推薦標準要求。

經過三年的能力建設與評審，2019年9月，國家衛生健康委官方公示了全國300家綜合服務能力達標的縣級醫院名單，這是對縣域基層醫療服務能力的肯定，也是強化縣域基層爭創「三級醫院」的重要參考依據，為全國超10000家縣級醫院的未來發展明確了基本方向。

進入2020年後，創建地方樣板，學習地方典型經驗也成為優化縣域基層醫療衛生結構體系的重要環節，但究竟為何選擇這300家醫院作為首批達標醫院？有哪些評價標準？這些達標醫院的縣域就診率是否已全部實現國家所倡導的「90%大病不出縣」的要求？

基於以上一系列問題，《健康縣域傳媒》研究中心圍繞「達標縣醫院的綜合服務能力提升」，結合國家衛生健康委推出的11個典型醫改省份，選取了縣醫院基本能力建設和縣域人口結構與經濟發展水平2個一級指標，11個二級指標，以此梳理出300家達標縣醫院的共性與差異，期望能夠以此給各縣域醫院爭創達標及未來發展提供一定的價值參考。本文為湖南省10家達標縣醫院的專題研究，其餘各省將陸續推出。

（一）區位：一分為三，以長株潭，洞庭湖區域為重點

由上面區劃圖可見， 湖南10家達標縣級醫院所在區位基本環繞長株潭經濟帶而設，有4縣位於長株潭一體化發展的核心，分別是湘鄉市、湘潭縣、淥口區和瀏陽市。此外的6縣中，雙峰縣處於婁底市、衡陽市和湘潭市的幾何中心，而桃江縣、桃源縣、澧縣、漢壽縣和華容縣則處於洞庭湖地區，為湖南省的第二增長極。

（二）兩大指標影響因素：GDP，政府預算收入以及醫療衛生健康支出

首先看GDP方面。 經濟水平的高低對於縣級公立醫院的發展起到至關重要的作用。如下圖所示， 在區位優勢作用下，10個縣域的經濟發展水平在全省同縣級中擁有較強實力，10縣的GDP總和達4394億元，佔全省的11.05%。同比增速方面，除華容縣低出0.1%外，其它9縣均高出全省，其中，瀏陽市以高出2.4%領跑。

其次是一般公共預算收入與醫療衛生健康支出。 由下表可見，各縣級政府對於一般公共預算收入中醫療衛生相關的支出額有明顯區別， 如瀏陽市、湘鄉市和淥口區，醫衛相關支出額佔比較低，而桃江縣、華容縣對於財政補助的需求仍在增加，而雙峰縣、湘潭縣、漢壽縣、桃源縣和澧縣的支出額佔比區間在30%-50%。且有不同程度的漲幅。

（三）人口結構

按照2010年我國人口普查的統計路徑可知，我國常住人口結構基本分為三層，0-14周歲的低齡人口，60周歲以上的老齡人口和15-59周歲的社會有效勞動力人口。

對人口結構的精準統計對於縣域經濟發展和縣域醫療衛生事業發展而言至關重要。在人口老齡化問題日益加劇的大背景下，醫療衛生機構如何因地制宜的開展「預防為主，防治結合」的工作方向，這是「健康中國」戰略得以落實的有力保障，現階段而言， 全國各地積極開展的慢病管理，醫防融合，區域醫療中心等重大舉措無不需要對縣域人口進行精準覆蓋，家庭醫生籤約則是以上定位得以實施的重要抓手。

如上表可知， 湖南省的老齡人口與低幼人口佔比分別為18.63%和21.43%，二者合計佔比40.06%，社會有效勞動力人口佔比59.94%。而對10個縣域的佔比和統計後發現，均低於該數值，其中逼近數值的華容縣、雙峰縣和澧縣分別是37.27%、35.23%和35.13%。

老齡化人口方面，與全省相比，10個縣域的佔比統計中，有湘潭縣（23.61%）、桃源縣（19.33%）、澧縣（19.23%）和華容縣（19.81%）四縣超過該數值。表明該縣域潛在的老齡化問題日益凸顯。這對於醫保基金和醫療服務的供給而言，壓力不小。再從自然增長率層面看，瀏陽市、湘鄉市和華容縣分別高出全省平均值4.09%，2.93%和2.49%。

以上通過對達標縣醫院所處的區位、經濟水平和人口結構三方面的動因分析後，可以發現，10家達標縣級醫院多集中於長株潭和洞庭湖地區，可謂是借勢高速發展。但這僅僅只能作為重要的參考依據，對於達標縣級醫院而言，要想實現90%大病不出現的基本目標，提升綜合服務能力則是關鍵。

為了全面了解達標縣醫院的特徵，《健康縣域傳媒》研究中心從床位數、人才結構、重點學科和五大中心建設四個層面來詳細論述。

（一）床位數：床位數的統計標準是以該醫院官方公示的實際開放床位數為主，不含編制床位量。

新醫改以來，國家衛健委「三令五申」嚴控公立醫院規模。此後，國務院辦公廳也多次印發意見和通知，要求控制公立醫院規模，對超出規模標準的公立醫院逐步壓縮床位，並選擇部分單體規模過大的公立醫院開展拆分試點。

因為醫院床位規模過大，一定程度將會增加醫院相關成本，如管理成本和經營財務風險。事實上，醫院的最優規模與患者就醫的可及性、診療量密切相關。根據國家衛健委發布的《醫療機構設置規劃指導原則（2016—2020年）》中提出的要求，縣級綜合性醫院適宜床位規模為500張，市辦綜合性醫院適宜床位規模為800張，省辦及以上綜合性醫院適宜床位規模為1000張。曾有專家建議三級醫院適宜床位規模範圍為600-1300張，以1100-1300張為佳，在此範圍內，規模效率較高且規模報酬遞減或不變。

如上表所示， 10個達標縣醫院的實際開放床位數以500張為基準線。其中，雙峰縣人民醫院和株洲市淥口區人民醫院的床位數貼近該基準，其他8個達標縣醫院的床位數則高出較多，其中，瀏陽市人民醫院、漢壽縣人民醫院、淥口區人民醫院和澧縣人民醫院為三級醫院，開放床位數均在該區間值。

（二）人才結構：

《關於印發縣醫院醫療服務能力基本標準和推薦標準的通知》中對於人員配置有明確的配比要求：1.實際開放床位與衛生技術人員比例至少1:1.3；2.實際開放床位數與護理人員之比至少1:0.6；3.實際開放床位數與病區護士之比至少1:0.4。如下表所示，因未能納入護理人員與病區護士的具體數據，故不做說明，僅從相關衛技人員配置層面看，雙峰縣人民醫院、漢壽縣人民醫院和瀏陽市人民醫院位居前三，分別為1:2、1:1.4和1.1.2。

眾所周知，高級人才隊伍的建設對於縣級醫院的發展，尤其是學科建設和服務能力提升至關重要。如下表所示， 以副高級職稱和研博為例，有4家三級醫院的佔比均在10%以上，淥口區人民醫院僅有5.49%的佔比，這與淥口區人民醫院的定位調整有直接關聯，（由株洲縣第一人民醫院升級為株洲市淥口區人民醫院），由縣升區帶來了人才的分散和城市醫院的虹吸。

二甲醫院中也有4家佔比超過10%，其中湘鄉市人民醫院和桃江縣人民醫院的佔比分別為17.48%和14.3%，而桃源縣人民醫院的佔比略低。

（三）省級重點學科

參照國家衛健委公布的《醫療機構診療科目名錄》，縣醫院醫療服務能力基本標準中對部門設置的規定為15個臨床科室和5個醫技科室（具體如下表）。

醫院發展靠學科，學科發展靠技術，因此縣級醫院學科發展要以優勢和特色技術發展來促進。結合上表所示的學科建設基本標準， 6家達標縣醫院的省級重點學科數量為24個，其中瀏陽市人民醫院和湘鄉市人民醫院分別有7個和6個，佔據絕對優勢。其他未納入的4家醫院在科室設置上雖然齊全，但以市級重點學科為主。

（四）五大中心建設

2019年，國家衛生健康委員會發布的《2019年深入落實進一步改善醫療服務行動計劃重點工作方案》（以下簡稱《方案》）明確指出，在地級市和縣的區域內，要繼續優化急診急救服務。建立院前醫療急救中心（站）與院內急診的信息共享機制，力爭到2020年，各地逐步建立起基於「五大中心」的急危重症患者救治體系和院前院內信息共享網絡，實現急危重症患者醫療救治快速、高效、高質量。鼓勵有條件的地方整合資源，探索開展有醫療服務需求的非院前醫療急救患者的轉運服務，加強相關工作管理，保證醫療質量和安全。

如下表所示， 10家達標縣醫院的五大中心建設進度中，瀏陽市人民醫院、淥口區人民醫院和桃源縣人民醫院均已建成，而其他7家的胸痛中心、卒中中心和創傷中心也已建成，其餘中心也在積極創建中。

自國家衛健委發布《關於印發達到縣級醫院綜合服務能力推薦標準縣醫院名單的通知》以來，經過5年建設期，達標縣醫院的龍頭作用凸顯，以人才、技術、專科能力為核心，持續提升醫院綜合服務能力，使縣域就診率達到90%以上的基本目標也在逐步實現。

具體來說，在專科能力建設方面，以問題為導向加強專科能力建設，湖南省10家達標縣醫院以內科、外科、兒科為重點的省級重點專科數量有所增加。在胸痛中心、卒中中心、創傷中心、腫瘤綜合治療中心、慢性病管理中心等專科專病中心建設方面，重點加強腫瘤、心腦血管疾病、呼吸、創傷、兒科、精神科、傳染性疾病科等專科能力建設。 目前，湖南省的10家達標縣醫院均已建成胸痛，卒中和創傷三大中心，其他中心也在積極創建中。

在人才和技術能力方面，《通知》要求加強教學能力和師資隊伍建設，積極創建助理全科醫生培訓基地和繼續醫學教育基地，充分發揮縣級醫院在縣域內農村基層醫務人員教學和培訓中的優勢作用。引進並推廣適宜技術項目，逐步推廣內鏡、介入治療等微創技術，並提升對終末期腎病、腫瘤等重大疾病患者的長期管理能力。 湖南省10家達標縣醫院的人才能力和醫療技術均取得了較高成效。

本專題的統計範圍為湖南省10家達標縣醫院所分布的7市10縣（區/市），分別是瀏陽市、雙峰縣、湘潭縣、湘鄉市、桃江縣、漢壽縣、桃源縣、澧縣、淥口區和華容縣。

本研究中所涉及的沒有在文中標明具體出處的數據來源如下：

1.人口數據：常住人口、老齡人口、幼齡兒童，來自2010年第六次人口普查和各縣國民經濟和社會發展統計公報2018-2019年度。

2.縣域GDP數據：均來自各縣政府工作報告和國民經濟和社會發展統計公報2018-2019年度。

3.一般公共預算收入與醫療衛生健康與計劃生育支出數據：均來自於各縣政府預決算2019-2020年度。

4.人均可支配收入（城鎮與鄉村）數據：均來自各縣政府統計公報和工作報告2019-2020年。

5.醫院門診量，床位數，人才數，重點專科四方面數據：均來自醫院官方披露數據和政府檔案。

責任編輯：王營

審核：汪言安