準媽媽抑鬱，誰來篩查？

孕產期抑鬱症篩查將被納入常規孕檢。（視覺中國/圖）

編者按

2020年9月11日，國家衛健委辦公廳發布了《探索抑鬱症防治特色服務工作方案》，從篩查、預防到治療，給出了一套綜合的解決方案。

方案將青少年、孕產婦、老年人、高壓職業者納入重點人群，提出將抑鬱症防治知識作為孕婦學校必備的科普宣教內容，提高孕產婦及家屬防治意識；將孕產期抑鬱篩查納入常規孕檢和產後訪視流程中，由經過培訓的醫務人員或社工進行孕期和產後抑鬱的篩查追蹤。

事實上，2018年甚至更早以前，就有不少醫生呼籲國內亟需建立孕產婦抑鬱篩查和幹預體系。今天，小健重推一篇2018年的舊文，希望更多人意識到產後抑鬱症不是無理取鬧，也不是一時「矯情」，而是一種需要嚴肅對待的心理疾病。

南方周末記者 馬肅平

責任編輯 何海寧

本文首發於2018年9月20日《南方周末》

兩位遠在美國的華人醫生，最近注意到一條不那麼起眼的新聞。

2018年8月30日深夜，雲南昭通市彝良縣的一間出租房內，一名24歲的已孕媽媽和丈夫因為家庭瑣事吵架後一時想不開，獨自從五樓跳樓，當場身亡。

就在一年前的同一天，陝西榆林待產婦馬茸茸因劇痛要求剖宮產被拒，從五樓墜亡。

驚人相似的「偶然」，令美國埃默裡大學附屬醫院精神科醫師王丹昭揪心。沒人說得清，這枚「定時炸彈」下次將發生在什麼時候、什麼地點。「一次次跳樓，跳得讓我心痛。」儘管沒有直接的醫療鑑定，但王丹昭呼籲，國內亟需建立孕產婦抑鬱篩查和幹預體系。

美籍麻醉醫生、「無痛分娩中國行」（相關報導詳見2017年9月21日《在中國推廣分娩鎮痛的醫生——誰在阻礙無痛分娩》）創始人胡靈群深表贊同。「不降低因為抑鬱症導致的自殺，圍產期死亡率想要降到十萬分之十以下，可能性不大。」

最近幾年，產後抑鬱越來越成為高頻詞彙，但外界對於產前心理健康的關注卻相對較少。其實早在2013年，被稱為精神醫學「聖經」的美國《精神障礙診斷與統計手冊》（第5版），就悄然取消了「產後抑鬱」的說法，改為「圍產期抑鬱」——包括妊娠期及產後4周內發生的不同程度的抑鬱發作。

「這說明孕婦也好，產婦也罷，從懷孕到分娩、產後的整個過程中，抑鬱隨時都會出現，而不僅僅是產後的問題。」北京回龍觀醫院抑鬱症病房主任陳林提醒。

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被漏診的孕產婦

溫州康寧醫院心理諮詢與治療中心主任劉林晶現在還能記得一年前的那位媽媽。

初為人母的她被帶到康寧醫院時，顯得有些不同尋常。她有典型的抑鬱症狀：情緒低落、思維遲滯、消極悲觀。

幾周前，她親手將寶寶扔進了洗衣機，按下開關。「自己離開這個世界後，留下的孩子無依無靠，還不如帶著孩子一起死，徹底脫離痛苦。」沒想到，孩子不幸被絞死，自己卻沒自殺成。批捕後，她被警方帶到康寧醫院做抑鬱症司法鑑定。

自殺之前先殺死和自己關係親密的人，這在心理學上有一個術語——「擴大性自殺」。2017年1月，湖南湘潭一位31歲的媽媽抱著兩個年幼的孩子從13樓一躍而下，3人均不治身亡；2017年9月，山東濟南一位28歲的年輕媽媽帶著八九個月大的女兒在家服毒自殺……

美國婦產科醫師協會的專家共識稱，孕產婦自殺死亡率已經超過產後出血和妊娠期高血壓導致的孕產婦死亡率。

漫長的精神拉鋸戰裡，準媽媽和新手媽媽們經歷挫敗和沮喪，潰敗者最終選擇了自我毀滅。遺憾的是，這並沒有成為引人深思的醫學案例，反倒成了新聞裡令人唏噓的社會案件。

不過，在精神科從醫多年，劉林晶接觸到的孕產期抑鬱症患者並不多。有時候，內科醫生會遇到明顯感覺身體不適的病人，頭痛、心慌、胸痛，但各項生物學檢測卻查不出異常，於是將他們轉到精神科，但鮮有患者從婦產科轉來。

「孕產婦不太敢來找我們，送到精神病專科醫院的，通常都到了非常嚴重的程度。」陳林曾是原衛生部產後抑鬱管理實用指南項目專家組核心成員。2018年9月11日這天，在回龍觀醫院的抑鬱症專症門診，他總共接待了四十多位患者，孕產期抑鬱的只有4個。

「看病的人少並不代表病人少，很多輕症患者被漏診了。」陳林說。

抑鬱症是普通人群中最常見的情緒障礙，女性發病率約為男性的兩倍。生育期是女性抑鬱症的發病高峰期，孕產期抑鬱伴有更加顯著的焦慮和失眠。

懷孕10周起，白領媽媽雨霏（化名）的家裡人開始感覺到她的喜怒無常。她經常在深夜無來由地哭泣，總夢到一些壞事發生在孩子身上，「孩子會不會早產、難產、流產？營養有沒有跟上？」

家裡需要她操心的事不多，但失眠、多夢、胃腸輕度紊亂、神經性瘙癢接踵而至，她甚至創造了近四十小時無法入眠的灰色紀錄。

偶爾，她會在腦海裡演練自殺的橋段，走進廚房想拿刀，靠近陽臺想跳下去。「跳下去應該挺舒服的，風會吹上來，車也許會撞到我吧，先撞到頭比較痛，還是撞到肚子比較痛？」

雨霏飽受折磨，又覺得自己在鑽牛角尖——正常妊娠期間也可能出現睡眠、飲食等方面的改變，「為此去看醫生是不是太小題大做？」

1996年，英國曼徹斯特大學精神病學專業的研究者曾做過一項小型研究，診斷為產後抑鬱的媽媽中，因為病恥感，主動向醫護人員訴說抑鬱症狀的不足20%。

產科醫生是最早、也是最多接觸孕產婦的群體。不過在臨床一線，超負荷工作的他們很少會主動詢問準媽媽妊娠後的情緒變化，對於心理健康的關注至多只有潦草幾句叮囑。

劉林晶說，也有婦產科醫生會委婉地提醒情緒低落的準媽媽，「是不是太緊張了，要不要去心理科看一下？」旁邊的家屬臉色一沉，「去精神病院，你開玩笑呢？」

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無解的難題？

美國預防服務工作組（USPSTF）的調查顯示，美國每7位女性中就有一位患有孕產期抑鬱。《精神病學》第六版中，中國國內的患病率為3%－6％。

在國內一線城市的婦幼保健院，年分娩量1.2萬是個輕易就能達到的數字。「按此發病率，相當於每天有2名孕產期抑鬱患者。」王丹昭說。

榆林待產婦馬茸茸的悲劇觸動了同為陝西老鄉的王丹昭。當時，她正在翻譯一本美國暢銷的婦產科教材，其中有一章專門提到了圍產期精神衛生障礙。「我當時就跟胡靈群說，希望有機會回國推廣孕產婦抑鬱症篩查。」

2018年，在河北石家莊、山東德州和深圳寶安等地走訪了一圈，王丹昭發現，國內開展孕產期抑鬱症篩查的醫院寥寥無幾。

她在講座中援引美國婦產科醫師協會的說法：圍產期抑鬱和焦慮、雙相情感障礙等情緒障礙若不加幹預和治療，不僅將給產婦帶來災難性後果，還可能導致胎兒畸形、早產、低體重。

從2017年12月開始，寶安區婦幼保健院成為深圳第一家開展孕產婦抑鬱症篩查的醫院。孕婦手機建冊時，導醫會引導填寫3張電子表格——抑鬱量表、焦慮量表和診斷自評量表。若分值高於臨界值，手機會自動提醒，建議準媽媽參加婦產科開設的心理沙盤疏導。

沙盤遊戲是國際上流行的一種心理治療方法。該院從事助產工作二十多年的護士長郭肖蘭注意到，情緒正向的準媽媽會放置孩子、小動物、家具和房子；而情緒低落的媽媽大多選擇了陰暗的沙具——巫婆、受傷的孩子，甚至把小人的面孔深深地埋進細沙裡。

沙盤遊戲讓準媽媽們聚在一起，多了個互相傾訴的渠道。但培訓專家給郭肖蘭和同事們的建議是「重感受、重陪伴，不做分析、不做評判」，並反覆強調不要深挖媽媽們的內在問題，「就算發現了問題，你們有辦法解決嗎？」

郭肖蘭沒有接受過自殺幹預的培訓。每次接到重症抑鬱的產婦，她感覺自己就像在「走鋼絲」，生怕哪天對方突然就跳樓了。

國內婦產科很少開展抑鬱症篩查，缺乏專業知識是一個重要原因。

「心理幹預的醫生必須具備心理諮詢師的資質，但培訓時間長、收費高，醫院一般不會主動出錢送員工培訓。」知名產科醫生、上海市第一婦嬰保健院原院長段濤說。更何況，婦產科醫生並不具有精神類藥品的處方權。

無論是沙盤遊戲還是其它實操課，郭肖蘭和同事們都屬於「無償勞動」。她打算向政府申請一筆項目經費，用於產前抑鬱初篩，但連院領導都覺得希望渺茫。

「花那麼多的時間、精力培養專業人員，如果篩查和幹預不能收費，怎麼可持續呢？」段濤感嘆，缺乏合理的回報機制才是最大的問題，「以國內的現狀，建立篩查體系是道無解的難題」。

「不可能，怎麼會無解呢？」陳林不贊同這樣的說法。除了寶安區婦幼保健院，少數地方在省市層面已經意識到孕產期抑鬱篩查的薄弱，並付諸行動。

郭肖蘭注意到，在深圳市的婦幼安康工程中，有一個專門針對產後抑鬱篩查和幹預的項目，目前已經形成了「社康中心篩查－婦幼機構幹預－精神機構治療」的防治網絡。每年，政府都會投入幾十萬元的經費。

北京市衛計委回復南方周末記者稱，從2014年底起，北京市衛計委率先在西城、豐臺、房山三個試點區開展孕產期抑鬱幹預項目。量表評分為部分抑鬱或抑鬱狀態的患者，建議心理治療或轉診至安定醫院和回龍觀醫院這兩大精神病專科醫院；提示孕期抑鬱障礙的，建議轉診至精神專科醫院。

轉診準確率是目前一個難題，陳林發現，相當一部分轉診來的患者並沒有抑鬱。因此，一些針對婦產科醫生的培訓也在展開，以提升篩查、識別和轉診的能力。越來越多的婦幼保健院準備開設心理專科門診，配備專職的心理治療師，甚至設置心理科、精神科。

理想狀況是，在協作醫療模式中，婦產科醫務人員成為「主力軍」，精神科負責「打配合」，提供技術指導、接納重症轉診的病例。

儘管篩查對於發現圍產期抑鬱症十分重要，但美國婦產科醫師協會在共識中提醒，「篩查本身並不足以改善臨床結局，還需要配合適當的隨訪以及必要的治療。」

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美國的孕產期篩查

2016年，美國婦產科醫師學會再次重申，臨床醫務人員對圍產期婦女進行至少一次針對抑鬱和焦慮症狀的篩查。

儘管孕產期抑鬱的篩查率也僅有約50%，但相較之下，發達國家的醫療系統對孕產期抑鬱的支持要好得多。

一位移居美國的媽媽告訴南方周末記者，剛得知懷孕時，家庭醫生就遞上了孕產期抑鬱知識的小冊子，並囑咐若無端發脾氣，常常感到沮喪不安或有睡眠問題時，可隨時去做情緒抑鬱初診。

兒子出生後，每次去家庭醫生處接種疫苗或做例行檢查，她都被要求先填寫產後抑鬱傾向測試題，比如「是否因為睡眠不足而感到憤怒、沮喪甚至絕望」「是否有過突然想逃離孩子哭鬧的家」。隨後，醫務人員根據測試結果，一對一談話至少15分鐘。

陳林告訴南方周末記者，一個由國家孕嬰網和中國心理衛生協會發起、參與的「產後抑鬱和心身醫學臨床協作組」即將啟動。計劃的篩查頻次甚至比國外更高——孕期、產後第42天和產後一年之內，總共篩查3次。

僅有專業人員的努力顯然不夠，家庭的系統支持是第一道保護。但治癒之路上，遭遇到的第一道關卡往往是家人的不解。

「長輩說我矯情，這句話一出來，我連生氣的力氣都沒有了。」回憶起孕期的那段日子，曲楠（化名）依然能感覺到那些情緒遺留的碎片。母親對婆家各種吐槽，嫌棄老公不作為。曲楠被夾在中間，除了更加抑鬱，找不到別的出路。

唯一慶幸的是，在自己默默掉淚的時候，大寶貝的那句「媽媽，我愛你」。這給了她生存下去的動力，「至少自己不是孤立無援，也不會一個人熬到絕望。」

對於新媽媽來說，孕產期抑鬱的治療是一場天然母性與自身利益的漫長戰役。輕則心理治療，嚴重的需要服用藥物。能夠出讓多少孩子的利益來關照自己，幾乎是每個媽媽需要面臨的抉擇。

孕期究竟是繼續用藥還是停藥？單單揪心這件事，就足夠讓人糾結了——為了胎兒的安全停藥，抑鬱症狀就會回來甚至加重；繼續用藥，藥物對胎兒是否會有不良影響？

「孕期服藥並沒有一刀切的模式，但如果是中度以上的抑鬱，不建議停藥。」母嬰用藥專家、美國哈佛大學醫學院附屬布列根和婦女醫院婦產科副教授Katherina Economy說。5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），是首選的抗抑鬱藥。這些藥物的臨床應用時間長，用藥人數多，有著比較好的安全記錄，如西酞普蘭、舍曲林。

但2015年美國疾病預防控制中心（CDC）的研究發現，某些藥物會影響胎兒的生長發育，例如SSRIs類的帕羅西汀，它被認為和胎兒心臟畸形的發生率增加有關。

不過，CDC也強調，儘管存在風險，但孕產婦服用抗抑鬱藥，新生兒出生缺陷的風險總體仍然非常低。

遇見糾結的媽媽，王丹昭喜歡問一句話，「如果一個高血壓、糖尿病或是腫瘤患者懷孕了，你會選擇開始治療，還是讓疾病失控發展、危害母嬰？」在她看來，權衡風險和獲益才是關鍵，抑鬱症若不加治療，不良後果要遠遠大於宮內暴露或母乳暴露抗抑鬱藥的風險。

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