1、摘要
危重病人營養管理的最佳策略是多年來一直爭論和討論的問題。這種情況反映出缺乏一致和高質量的數據，正如最近的指南所示,其中57條建議中只有4條被評為「A」。關於給藥模式，建議使用連續腸內營養，而不是使用間歇彈丸腸內營養，因為連續腸內營養的腹瀉率低於間歇彈丸腸內營養（相對危險度（RR）0.42，CI[0.19–0.91]，P=0.03），但其他結局指標，兩組之間沒有差異。同時，一項薈萃分析也支持上述結論。在現實生活中，病人在ICU住院期間也經常從一種營養方式切換到另一種營養方式。例如，腸內營養在鎮靜期間或患者意識不清醒時持續進行，但當開始逐漸轉向口服營養時，腸內營養轉為間歇模式。
在這篇綜述中，我們將定義非連續性腸內營養的不同含義，並總結其與連續腸內營養相比，潛在的病理生理優勢，特別是在特定的危重病情況下。本篇綜述將對已有後者正在進行的研究進行回顧總結。
2、腸內營養使用模式的定義
這裡為了儘量避免曲解原意，括號中使用了原文進行標註。連續性腸內（Continuousenteral feeding）餵養是指24小時持續經由餵食泵供給腸內營養，通常是以恆定的速率。周期餵養（Cyclicfeeding）即少於24小時的餵食，例如，僅在夜間12小時。間斷餵養餵養和彈丸餵養方案（Intermittentand bolus feeding protocols）一天4-6次的分次腸內餵食，在短時間內（3-5分鐘）進行一次彈丸餵養，而間斷餵養則使用餵食泵進行20-60分鐘（圖1）。
圖1 不同餵養方式以及對胰島素釋放的影響
間斷餵養的生理效應營養本來就是斷斷續續的，並與禁食期交替出現。最近，人們對進化良好的間歇性禁食對健康、衰老和疾病的生理影響進行了綜述. 而與危重症相關的是間歇性禁食被認為可以保持適應性細胞反應，從而改善調節葡萄糖代謝的能力，增強抗壓能力和減輕炎症反應。臨床上，餵養方式（連續與不連續）可影響與嚴重疾病相關的內容，包括血糖調節、胃腸運動和肌肉質量和功能。
3、血糖調節
經口營養或腸內營養引發的胰島素釋放被稱為「腸促胰島素」效應，它在調節健康個體的葡萄糖代謝中起著重要作用。其潛在機制涉及激素的釋放，如葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）和胰高血糖素樣肽-1（GLP-1），這些激素在攝入葡萄糖時從腸黏膜中釋放出來。這樣會造成胰島素分泌增加50-70%，這種程度的增加，原則上是腸外給與葡萄糖才會激發的。
據Chowdhury等人報導，健康志願者在腸內營養後會出現胰島素峰值。在危重病人中，這種腸促胰島素效應已被許多研究者研究過。首先，Llompart-Pou等人報告血漿GIP和GLP-1分泌增加。Nielsen等人和Jamaludin等人證實了在危重病期間腸促胰島素效應會減弱。Jamaludin等人還證實一旦停止腸內營養，計算得出的胰島素敏感性會降低。間斷餵養可增加血糖變異性，這反過來又與死亡率增加有關。兩項試驗納入了50例患者，比較了間斷彈丸營養和持續腸內營養對血糖變異性的影響。這兩項研究都沒有報導腸內營養供給方式對血糖變異性的相關影響。同樣，腸內營養供給方式也會影響低血糖的發生率，但這一點尚未得到證實。在任何情況下，胰島素治療劑量算法需要考慮腸內營養的輸送方式，以儘量減少低血糖的風險。
4、胃腸動力
非連續性腸內營養比持續腸內營養更具生理性，儘管這種差異的臨床相關性不易評估。一種模式比另一種模式胃腸道耐受性更好的間接證據包括更少的噁心、嘔吐、腹脹或腹瀉。不幸的是，大多數研究並沒有單獨報告這些不同的症狀，而是以實現營養目標的百分比來表示對腸內營養的總體耐受性。
總的來說，大多數研究顯示兩種腸內營養策略的成功率相同，這表明它們具有相似的胃腸道耐受性。MacLeod等人在一個大的創傷性腦損傷患者隊列中報告說，間斷營養可以更快地達到他們的熱量目標，而在類似的隊列中，Mazaherpur等人報告說，連續性腸內營養的能量攝入更高。就不良反應而言，儘管在最近的一項大型前瞻性試驗中，任何營養方式都未被認為是腹瀉的危險因素，但在一項薈萃分析結果提示連續餵養方案與較低的腹瀉發生率相關，儘管這項薈萃分析是基於五項小樣本研究（總共210人）。
Heyland等人[21]提出了一種策略，稱為Pep-Up（危重病患者通過腸道途徑增強蛋白質-能量供應），以防止大量熱量/蛋白質缺乏。簡單地說，這種方法是以容量為基礎的，這意味著規定了每天腸內營養總量，這和以往基於腸內營養給與速率形成對比，後者往往是為了達到目標恆定的速率。因此，採用基於容量的腸內營養時，速率會發生較大變化，這和間斷餵養是相似的。
由於腸內營養中斷的原因很多，使用Pep-Up或類似方法已經比較流行，並且已經得到了研究的驗證。McClave等人報告說，通過基於容量的方法增強能量輸送，不會損害胃腸道耐受性。最近的一項研究也提示基於容量的餵養顯著改善了能量和蛋白質的供應，而不會對血糖控制或胃腸道耐受產生不良影響。同樣，BrierleyHobson等人也證實了通過基於容量而不是基於速率的方法可以顯著增加營養液的進食量。對於臨床實踐來說，間斷餵養似乎更加方便，因為很多檢查操作要求空腹，就需要中斷腸內營養。這些中斷確實很常見，在一個24小時的餵養計劃中，平均為6小時。
De Jonghe等人的研究結果表明，導致腸內營養中斷的原因包括胃腸道不耐受（27.7%）、氣道管理（30.8%）或診斷操作（26.6%）等。相關指南的制定和遵守可以減少中斷時間。只有小樣本的幾個研究，在臨床實踐中對比了不同營養模式。期待一些進一步的研究結果公布（表1）。
5、肌肉質量與功能
直覺上，營養不良似乎是重症監護室獲得性肌無力（ICU-AW）發生的一個危險因素，導致重症監護室和總住院時間延長，並延遲康復。自從現代重症監護開始以來，已經觀察危重症患者肌肉質量的迅速減少。這種ICU-AW症候群還增加了醫療保健相關費用和1年死亡率和相關疾病發病率。這種影響甚至是持續的。
已有研究在不同條件下研究不同腸內營養供給方式對肌肉質量的影響。在動物試驗中觀察到間斷餵養比連續餵養增加更多的蛋白質合成和骨骼肌的形成。在健康受試者中，在臥床休息7天的情況下，間斷餵養與連續餵養在許多生理參數上沒有差異，包括肌肉活檢結果。在頭頸部大手術後，Campbell等人報告了間斷餵養可以改善患者的氮平衡。在危重病患者中，非連續性餵養比連續餵養更有助於防止肌肉萎縮。可能的解釋是禁食相關的自噬激活，允許清除細胞內潛在的有毒廢物。類似地，「肌肉充分效應，full muscle effect」，即肌肉中胺基酸飽和，可以更容易地通過非連續餵養實現，而不是連續餵養。McNelly等人最近完成的II期幹預性單盲RCT，將121例機械通氣成人多器官衰竭患者隨機分為幹預組（每24小時6次4小時餵養，n=62）或對照組（標準持續腸內餵養，n=59）。儘管幹預組間斷餵養提供了更多的蛋白質和能量，但通過超聲確定的股直肌橫截面積測量的肌肉損失在兩組之間是相似的（RR−1.1%95%CI[-6.1到−4.0]P=0.676）。
6、結論
儘管有理論支持，但缺乏令人信服的數據來支持非連續性腸內營養。因此，首選以患者為中心的方法，包括在開始營養康復時從連續餵養轉為非連續餵養。目前因為連續性腸內營養在臨床實踐中更容易開展，所以目前仍然是更多指南共識的推薦。在最近發表的重症營養未來研究日程中，兩種不同腸內營養的對比正是要進行的前10項研究。
編譯：江利冰
來源：Current Opinion in Critical Care: August 2020 - Volume 26 - Issue 4 - p 341-345doi: 10.1097/MCC.0000000000000733