2015新年上海外灘踩踏事故慘劇再次暴露出國內城市應急管理體系的短板和公眾安全教育培訓的匱乏。城市應急管理由更多的專家去解讀完善，而公眾安全教育是長期的培育過程，我會在另一篇文章來解讀如何從小培育孩子的安全常識。
作為一個急診急救醫生，我更想告訴大家的是踩踏後傷者死因分析、現場急救與轉運，急診室急救以及一些錯誤認識。
一：踩踏事故有兩大主要死因
1.壓死的：
所謂壓死的，其實是窒息死亡，當一個人仰臥，另一人壓在身上時，受壓者會呼吸費力困難，當三個人壓上去，就可能會胸廓無法運動，無法呼吸，窒息缺氧死亡。
正如一個人被活埋至頸部，即使頭面部露在外面，口鼻、上呼吸道通暢，由於無法進行胸廓起伏呼吸運動，也會窒息死亡。
此類死亡者基本找不到明顯外在傷口、骨折、內在臟器出血徵象。上海踩踏事件倖存者表示曾有數分鐘幾乎無法呼吸的經歷，也有人目擊身邊傷者出現臉色鐵青而昏迷。
2.踩死的：
所謂踩死的，就是踩踏造成的傷者機械性損傷，例如骨折、外出血、腹腔臟器肝脾破裂、肋骨骨折致心肺損傷等。
例如女性高跟鞋刺入傷者腹腔，暴力踩踏頸部致頸椎及氣道損傷，肋骨骨折刺入心肺致心臟破裂、張力性血氣胸等均可能短時間致命。
這些踩踏傷與波士頓馬拉松爆炸案現場損傷差別比較大。踩踏傷者外在大出血者很少，更多的是內出血。
在上海踩踏事件中有多位現場目擊者描述有傷者出血大口吐血徵象，應該是肺出血表現，這樣的傷者非常危重，大失血導致休克，肺出血也導致通氣換氣功能喪失，隨時會心跳呼吸停止而死亡。
二：踩踏事故現場急救的錯誤認識
踩踏事故發生時，多為群體傷，傷者人數多，病情重，現場擁擠，專業救援力量難以迅速到達出事地點。現場目擊者的現場急救就尤為重要。
然而在此次上海踩踏事件後，夜鷹見到網上及微信中流傳著兩個觀點：
第一種觀點：踩踏事故傷者多為肋骨骨折等內出血，心肺復甦的按壓會加速患者死亡。
第二種觀點：據傳是一位從醫30年的胸心外科主任醫師談防踩踏的經驗：「對因踩踏所致的擠壓症候群，傳統的心肺復甦幾乎無效。即使我在現場，可能也是無功而返。重要的是教會大家如何避免擠壓症候群的發生."
這兩種觀點都是錯誤的。
在這樣的踩踏事故現場，心肺復甦用於心臟驟停傷者，是沒有禁忌症的。
與心源性心臟驟停比較，踩踏事故現場對急救人員準確判斷傷者是否心臟驟停的要求更高。例如路邊有人無誘因倒地，考慮心源性心臟驟停給予胸外按壓，即使誤判（患者僅僅失去意識，並沒有發生心臟驟停），按壓造成的損傷機會也比較小，即使有所損傷，也很少會致命。
然而踩踏造成的可疑心臟驟停，可能同時存在肋骨骨折、內臟出血，如果誤判，給沒有心臟驟停的傷者實施了胸外按壓，將可能加重患者損傷甚至死亡。
因此，當你確切的通過傷者反應、呼吸、頸動脈搏動三項指標評估判斷傷者心臟驟停已經發生時，無論患者是否合併內臟損傷，心肺復甦都是首要且唯一的選擇。當心跳已經停止，還有什麼是更糟糕更嚴重的損傷呢？無論何種原因的心臟驟停，不做心肺復甦一定死，做心肺復甦有一線生機。如果說傷者胸廓踩踏受壓後完全塌陷，已經不具備胸外按壓的基本條件，自然也不需要復甦，可以直接宣告死亡。
當然，創傷導致的心臟驟停，現場心肺復甦成功機會渺茫。然而對於主要表現為壓迫窒息心臟驟停者，早期心肺復甦，起死回生的機會還是比較大的。
擠壓症候群是踩踏傷的主要致死原因嗎？擠壓症候群傷者心臟驟停給予心肺復甦無用嗎？
擠壓症候群成因：富肌肉組織如四肢，長時間擠壓、肌肉組織缺血缺氧橫紋肌溶解，解壓後肌紅蛋白釋放，腎功能衰竭、酸中毒、高鉀血症。
而踩踏傷以壓死、踩死為主。尤其是此次上海踩踏事件，發生過程僅持續15分鐘左右，這不足以導致擠壓症候群的發生。
兩者顯然不同。
用擠壓症候群來否定心肺復甦急救更是荒謬，臨床上我們心肺復甦挽救許多高鉀、酸中毒的患者，當然這需要針對病因進行處理。心肺復甦正是為糾正病因贏得時間。
三、踩踏發生後如何現場檢傷分類（黑、紅、黃、綠）與急救：
以下並非教科書般的專業急救人員標準檢傷分類技術，卻可能是更適合此次上海踩踏事件的適合現場目擊施救者的簡易檢傷分類法。
1、綠牌：踩踏發生後，所有能爬起來，走到一邊的都是輕傷，不是重點關注對象。
2、黑或紅牌：最嚴重的是昏迷失去反應的。此類傷者若無反應、無呼吸、無頸動脈搏動則為心臟驟停(黑牌，是否給予心肺復甦看現場急救資源而定)，需要即刻心肺復甦，由於傷者合併窒息缺氧因素，應該給予包括人工呼吸在內的標準心肺復甦，按壓人工呼吸30:2。單純胸外按壓僅適用於日常生活中常見的心源性心臟驟停，對窒息因素導致的心臟驟停，效果不佳。
而那些無反應，但有呼吸脈搏者（紅牌，第一優先急救），雖然無需馬上心肺復甦，但是他們也在走向心跳驟停的路上，應保持氣道通暢，密切觀察呼吸脈搏，隨時準備心肺復甦。等待救援。
3、紅牌：次重的是呼吸困難、神志淡漠、咯血的。這類患者存在嚴重內出血、休克、氣道窒息風險，隨時可能心跳呼吸驟停。應保持氣道通暢、下肢抬高休克體位、必要時給予通氣支持或心肺復甦。等待救援。鼓勵安慰陪伴。
4、紅或黃牌：較重的是神志清醒能喊叫但是活動障礙、肢體畸形體位的。謹記，這類患者不可隨意搬動，以免頸椎、腰椎、肢體骨折部位的二次損傷。等待救援。鼓勵安慰陪伴。
有網友看了以上分析，大怒：「我作為一個熱心人，勇敢無畏，不怕髒不怕累也不怕被訛上，你卻僅僅讓我去做心肺復甦，難道急救只有心肺復甦一個技能嗎？」
其實，以上檢傷分類評估及選擇性施救並非易事，需要結合傷者氣道、呼吸、循環、神志及受傷部位及程度、急救資源獲得等綜合判斷，即使對於一個專業急救人員，都是一個巨大的挑戰。而鼓勵安慰陪伴也是重要的必不可少的急救技能。
現場急救應有所為、有所不為。最終的目的是減少死亡、減低損傷、撫慰傷者。
四：救護車轉運先後選擇：先救誰？
當急救車到達，誰先走？這很殘酷，但是現場急救轉運資源有限時，必須有先後。
從急救原則來說，紅牌先行，讓面臨最嚴重生命威脅並有很大生存機會的紅牌傷者先上車送到醫院進行進一步高級生命支持。
當紅牌傷者已經轉運完畢，下一個是誰？黑牌還是黃牌？
此時根據心臟驟停時間及是否持續現場心肺復甦等因素，部分黑牌傷者將優先獲得轉運機會。
黃牌傷者轉運應該充分利用專業搬運器械，例如頸椎固定、腰椎保護、骨折固定等措施。
最後，應警惕綠牌傷者中可能的潛在內臟損傷出血者。
五：急診室急救：
到目前為止，我們從公共渠道無法得知各家接收傷者的醫院施救的具體細節。但是夜鷹作為一個老急診人，可以預演這樣一個主要的急診室急救過程。
1.把所有節假日班表的院長、主任、護士長、二線、三線醫護值班及突發應急預案小組的人全部召集回來。
2.救命技術：心肺復甦、氣管插管、呼吸機使用、胸腔穿刺閉式引流、液體復甦、止血、多學科手術探查。
3.落實輸血流程的每一個環節。
4.X光機、CT機、床邊B超的充分、合理、快速使用。
這是新一輪的院內急診檢傷分類施救過程。
六：上海踩踏事故現場急救的不足
從新聞報導參與現場急救的溫州兒童醫院的吳護士的陳述及現場圖片中，我們發現，
1.傷者眾多，而有能力參加施救者少。
2.部分使用警車轉運傷者且搬抬非常不規範，沒有基本的頸椎腰椎保護，甚至轉運途中可能沒有持續心肺復甦。
以下是一段來自京華時報的新聞報導節選。
[摘錄] 觀景臺踩踏致女友離世
隨著時間越來越靠近2015年的零點，陳毅廣場上不斷有遊客湧來，並有遊客試圖擠上觀景平臺。越來越多的人讓周家明感覺到了危險。
混亂一直在持續，23點半左右，還被堵在觀景臺上的周家明想帶女友通過樓梯走下去，發現已經無法移動，「有人要往上走，有人想往下走，後面的人推著，前面的人頂著，就把人擠得懸在了空中」。
周家明拉著女友的手最終被人流衝開，險些被擠倒的周家明被旁邊的人扶住之後，又被擠到了樓梯旁邊，鞋子也被擠掉，腳下踩著人，肚子緊貼著護欄被擠下了樓 梯，女友卻被困在了人群之中。周家明和身邊的很多人高喊著「踩人了」，卻被廣場上新年將至倒計時的聲音湮沒。周家明站住腳時，樓梯上的人群已經散開，他衝上樓梯，女友已經躺下了。
在一名外籍遊客的幫助下，周家明拉起李娜，抱著她就跑向了路邊的警車。警車已經根本無法安置全部傷員，周家明抱著女友向行人較少的地方跑去。警察攔下一輛私家車，將李娜送走，周家明搭乘計程車跟到了長徵醫院，但是趕到醫院發現，女友李娜已經離世。
新聞連結：http://news.qq.com/a/20150102/002298.htm
作為致力於公眾急救科普的醫生，夜鷹希望更多的人學習急救、用急救知識保障家人朋友社區生命安全。
在這樣一個災難的跨年之夜，夜鷹向所有參與現場急救的人員表示深深的敬意和感謝。現場急救難以盡善盡美，我們能做的是繼續學習和提高，在災難中學習，在學習中進步，在將來挽救更多的生命。
作者：美國心臟協會急救培訓導師，廣州三甲醫院急診科醫生。
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