支鏈胺基酸（BCAA）通過胺基酸在肝外代謝減輕肝臟負擔，促進肝細胞修復。另外慢性肝損害會有不同程度腸道菌群失調，因此，我們給予強化BCAA腸內營養（EN）支持以及腸道益生菌，來觀察研究其對肝硬化病人肝功能及營養狀況和併發症的影響，現報告如下。
01
資料與方法
1.1 一般資料
選取我院2016年1月—2018年1月收治的肝硬化Ｃｈｉｌｄ－Pｕｇｈ Ｂ級患者64例，其中男36例，女28例；年齡（36～68）歲，平均年齡（46.59±11.93）歲；病程（3.8～7.5）個月，平均病程（5.55±3.31）個月。
按照隨機數字表法分為觀察組和對照組各32例，其中，觀察組男17例，女15例；平均年齡（48.43±11.28）歲；平均病程（6.35±3.46）個月；對照組男19例，女13例；平均年齡（49.74±10.93）歲；平均病程（5.95±3.56）個月。兩組患者比較差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 方法
兩組患者EN均通過經口進食，在常規肝硬化臨床對症治療如保肝、維持水電解質平衡及抗感染等基礎上，採用每日35kcal／ｋｇ的熱量、每日1.4ｇ／ｋｇ蛋白質的等氮、等熱量飲食，給予患者測量每日標準體重，予以供能蛋白質146ｋＪ腸內營養支持，每日總能量中，碳水化合物含量（60～65）%，脂肪含量（25～30）%，蛋白質含量（10～15）%。基本膳食可選擇：蔬菜200ｇ～400ｇ（以深色蔬菜為主），穀類食品250ｇ、薯類食品50ｇ、水果200ｇ、鮮奶300ｇ、魚肉或者瘦肉100ｇ、雞蛋50ｇ、橄欖油15ｇ、鹽分2ｇ。再結合患者具體情況對膳食結構進行調整，同時給予營養指導。
觀察組患者予強化支鏈胺基酸腸內營養聯合腸道益生菌，BCAA營養製劑50ｇ／ｄ，腸內營養乳劑維持（1 200～1 500）ｍＬ，用營養管通過輸液泵持續泵入，早期流速（20～30）ｍＬ／ｈ，隨後增至（100～120）ｍＬ／ｈ，在此基礎上同時予貝飛達（雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞腸球菌三聯製劑），420ｍｇ，每日兩次。對照組僅予強化支鏈胺基酸腸內營養，劑量用法同觀察組。
1.3 納入標準和排除標準
納入標準：滿足《現代傳染病學》中「肝硬化」相關標準；胃腸消化、吸收功能無障礙者；無嚴重心、肺、腎等內科疾病者；患者意識清楚，配合治療。
排除標準：肝性腦病晚期、糖尿病、原發性肝癌及腸道感染者；消化道出血者；合併有嚴重其他系統的原發病。
1.4 評價方法
治療2周、1個月後對兩組患者的肝功能指標如天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、直接膽紅素（DBIL）及總膽紅素（TBIL），營養狀況指標如血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）和轉鐵蛋白（TP）以及凝血指標如凝血酶原活動度（PT%）、凝血酶原時間測定（PT）。並記錄治療隨訪期間發生併發症情況，如呼吸系統感染、消化系統的腹痛、腹瀉及上消化道出血情況等。最後對兩組以上觀察指標進行比較分析。
1.5 統計學方法
採用SPSS23.0統計學軟體對統計數據進行處理。計量資料均數±標準差（`x±ｓ）的形式表示，採用ｔ檢驗。計數資料用率（%）表示，採用x 檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。
02
結果
2.1 兩組患者治療前後肝功能比較
治療前，兩組患者的肝功能指標如AST、ALT、DBIL及TBIL均無明顯差異（P＞0.05）。經過1個月治療後，可見兩組患者的AST、ALT、TBIL及DBIL數值較治療前及治療2周後均有明顯下降。同時觀察組與對照組相比，AST、ALT、TBIL及DBIL指標的數據顯著降低，且差異有顯著統計學意義（P＜0.05），見表1。
2.2 兩組營養狀況比較
治療前，兩組患者TP、ALB、PA和ＴＦ差異無統計學意義（P＞0.05）。經過1個月治療後，可見兩組患者這些指標的數據較治療前及治療2周後均明顯下降。同時觀察組血清總蛋白、清蛋白、前清蛋白和轉鐵蛋白較對照組顯著降低，且差異有顯著統計學意義（P＜0.05），見表2。
2.3 兩組凝血情況比較
治療前，兩組患者凝血指標如PT%、PT差異無統計學意義（P＞0.05）。1個月後，兩組患者較治療前及治療2周後數值均下降明顯。同時觀察組PT%、PT較對照組顯著降低，且差異有顯著統計學意義（P＜0.05），見表3。
2.4 兩組併發症發生情況比較
所有患者出現併發症種類有呼吸系統感染、胃腸黏膜水腫、腹瀉、上消化道出血等，觀察組併發症發生率明顯比對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。
03
討論
肝硬化是消化科臨床常見疾病，患者在疾病進展過程中有很大消耗。在疾病過程中，患者常精神狀態萎靡不振或陷入持續昏迷的狀態，食慾缺乏，進食量不能滿足自身消耗，因此加強營養支持是這一階段治療的關鍵。另外肝硬化患者還存在不良症狀如吸收不良、腹瀉、腸道菌群失調、胃腸黏膜水腫等，因此僅僅腸內營養支持不能充分滿足患者這一時期的營養需求。
兩組病人EN均通過經口進食，吸收較快，再根據患者體質狀況制定食譜，並按照標準設置碳水化合物、蛋白質以及脂肪的攝入量，並根據患者飲食愛好與體重變化情況調整基本膳食結構，以確保患者營養補給的充足性。於此基礎予以強化支鏈胺基酸腸內營養聯合腸道益生菌治療，BCAA中包含豐富的亮氨酸、纈氨酸及異亮氨酸成分，可組成多種蛋白質，在許多營養物質中參與代謝過程。BCAA不在肝臟代謝而在骨骼肌代謝的機制，使得BCAA可以在肝臟負擔不顯著增加的前提下，為重要器官如心肌、骨骼肌以及神經系統等提供能量，因此可作為肝硬化患者理想的能量來源。同時，BCAA能夠有效減少體內氨的累積，預防形成肝性腦病。有研究報導，BCAA可以有效降低肝硬化患者的蛋白質分解，促進肝臟合成蛋白，改善負氮平衡，提高患者營養狀況；另外有效改善肝硬化患者肝臟纖維化，使肝細胞修復再生，改善肝功能，促合成凝血因子，提高凝血酶原活動度，使凝血功能得到改善。這與本研究結果相符，首先經過治療後，使用強化BCAA的EN觀察組、對照組患者的肝功能指標包括AST、ALT、DBIL及TBIL均顯著低於治療前，且差異有統計學意義（P＜0.05）；其次，兩組患者代表營養狀態的指標TP、ALB、PA和TP均顯著優於治療前（P＜0.05）；另外，代表凝血功能的指標如PT%、PT也較治療前明顯改善（P＜0.05）。
近年來，益生菌在醫學領域應用廣泛，如治療特異性皮炎、感染性腹瀉等疾病中已取得一些療效。在一些高消耗性、存在腸道感染或無法自主攝食的疾病中也存在一定的治療價值。治療肝硬化時常使用大量抗生素，造成腸內菌群嚴重失調，致病菌群增多而有益菌群減少，大量腸毒素和代謝廢物繼而產生，這些物質在腸黏膜屏障功能受損時易穿過腸壁侵入淋巴系統，造成機體特別是呼吸系統感染。應用益生菌常使腸道微生態改善，腸道細胞活性增強，腸壁屏障功能及吸收功能改善，減輕腸黏膜水腫，增加腸黏膜厚度以及絨毛高度、表面積，抑制內毒素的生成，修復腸黏膜屏障，促進腸內營養的吸收。這與本研究結果基本一致，同時應用強化BCAA的EN和腸道益生菌的觀察組比對照組的呼吸系統感染、胃腸黏膜水腫、腹瀉、上消化道出血等併發症的發生率顯著降低（P＜0.05）。益生菌製劑應堅持長期服用方可見效，一般連續1個月以上，臨床應用有效後可連續服用（2～3）個月鞏固療效。早晨空腹或飯前溫水送服較好。臨床應用益生菌需注意：貯存、服用方法合理適宜，如腸球菌三聯活菌膠囊等製劑不耐熱和胃酸；對於存在免疫功能缺陷、抵抗力差的老年人發生胃腸不適、誘發感染時應慎重使用；益生菌製劑多為細菌或蛋白，使用過程中注意有無過敏反應。
總之，採用強化支鏈胺基酸腸內營養聯合腸道益生菌能夠明顯改善肝硬化患者的肝功能，並且提高營養狀況及改善凝血功能，降低併發症發生率，值得在臨床上廣泛應用。
原作者：劉積慶，於國英，保成蘭
原作者單位：青海省第四人民醫院肝病二科