來源：醫學界臨床藥學頻道（轉載已獲授權）
2020年7月20日，國家衛健委辦公廳頒發《關於持續做好抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》要求：加強抗菌藥管理，做到精準用藥。
各醫療機構也加強了對抗菌藥使用適宜性的審核，今天界小藥也通過兩個醫囑，和大家一起討論下抗菌藥的選擇。話不多說，先看病例：
■ 病例1.患者，女，48歲。因近1個月經量增多，伴痛經加重2天入院。腹部彩超示：子宮腺肌瘤並子宮肌瘤可能。2天後，行腹腔鏡全子宮切除術。術前頭孢他啶皮試陽性。醫師擬給予阿奇黴素聯合奧硝唑，預防切口感染。
臨床藥師審方後建議，換用硫酸阿米卡星注射液0.4g，每日1次，靜脈滴注；甲硝唑注射液0.5g，每8小時1次，靜脈滴注。預防用藥時間為24小時，醫師接受臨床藥師的建議。7天後，患者未訴特殊不適，腹部切口癒合良好，給予出院。
01
阿奇黴素能用於傷口感染？
（1）腹腔鏡子宮肌瘤剔除術，屬於Ⅱ類切口，可能的感染菌為革蘭陰性桿菌、腸球菌屬、B組鏈球菌、厭氧菌，預防使用抗菌藥物一般選用一、二代頭孢+甲硝唑，或頭黴素類。
對於Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產科手術，如果對β-內醯胺類抗菌藥物過敏，可用克林黴素+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。
（2）阿奇黴素屬於大環內酯類抗菌藥，其作用機制是與敏感菌的50S核糖體亞單位結合，阻礙細菌的蛋白質合成，為速效抑菌劑。
根據《圍手術期預防應用抗菌藥物指南（2006）》，預防切口感染抗菌藥物的選擇原則：應選擇相對廣譜、效果肯定（殺菌劑而非抑菌劑）、安全和價格相對低廉的抗菌藥物。
阿奇黴素屬於抑菌劑，一般不用於手術切口感染。奧硝唑和甲硝唑均可用於厭氧菌感染，但甲硝唑價格較低，可優先選用。
（3）氨基糖苷類藥均具有神經肌肉阻滯作用，不宜與其他神經肌肉阻滯劑同用[1]。林可醯胺類抗菌藥有神經肌肉阻滯作用，應避免與其他神經肌肉阻滯劑合用。但對於β-內醯胺類過敏患者，聯用克林黴素+氨基糖苷類仍存在爭議，這也可能是醫師未選取氨基糖苷類的原因。
■ 病例2.患者，女，82歲。患有高血壓，糖尿病，尿頻、尿急、尿痛、發熱1天。診斷：2型糖尿病、尿路感染、高血壓3級（極高危）。
處方：胰島素注射液，每1小時4 IU，泵入，降糖治療；琥珀酸美託洛爾緩釋片47.5mg，每日1次，口服；苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg，每日1次，口服，降血壓；鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液0.4 g，每日1次，靜脈滴注，抗感染治療。
第5天，患者無發熱，尿路刺激症狀緩解不明顯；血培養結果陰性；尿培養結果為大腸埃希菌，菌落數＞105CFU/ml，對氨苄西林/舒巴坦、頭孢唑肟、慶大黴素、亞胺培南敏感，對四環素、克林黴素、環丙沙星、頭孢唑林、哌拉西林、複方磺胺甲惡唑耐藥。
根據藥敏試驗結果，臨床藥師建議：停用鹽酸莫西沙星注射液，加用注射用頭孢唑肟鈉2.0g，靜脈滴注，每12小時1次。3天後患者尿頻、尿急、尿痛症狀明顯緩解，複查血常規正常，尿常規膿細胞陰性、白細胞個數為0。
02
尿路感染的糖尿病患者，為何停用莫西沙星？
（1）複雜性尿路感染的病原菌主要是大腸埃希菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌和表皮球菌等，推薦應用的抗菌藥有喹諾酮類（患者近期未用過的）、β-內醯胺酶抑制藥的複合製劑、第二代或第三代頭孢菌素、磷黴素或氨基糖苷類、碳青黴烯類等。
（2）本例患者為老年女性，有糖尿病。由於糖尿病患者長時間處於高血糖及胰島素抵抗狀態，患者生理防禦功能下降，腸道微生態失調，正常菌群容易出現定位轉移導致內源性感染，使得暴露於細菌的機會增加，從而反覆發生尿路感染。近幾年由於喹諾酮類藥的不合理使用，導致細菌對其耐藥較高，大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率達50%以上。
莫西沙星批准的適應證並不包括泌尿系感染。另外，莫西沙星在尿液中的濃度較低，僅有20%經腎臟排洩，因此，莫西沙星不適宜治療泌尿系感染[2]。
尿路感染應選擇主要經腎臟排洩的抗菌藥，頭孢唑肟對大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌等腸桿菌有強大抗菌作用；24h內，80%以上的頭孢唑肟以原形的形式經腎排洩，在尿液中藥物濃度高，可有效控制泌尿系感染。
（3）國家藥品不良反應監測中心發布的第11、24和35期《藥品不良反應信息通報》對加替沙星引起血糖異常等不良反應進行了警示，並指出該藥禁用於糖尿病患者；同時還指出，洛美沙星、莫西沙星、氧氟沙星等喹諾酮類藥物引起血糖紊亂也有報告。氟喹諾酮類藥物致血糖紊亂多見於糖尿病患者，老年特別是高齡也是高危因素。
在給予患者使用有致血糖紊亂傾向的氟喹諾酮類抗菌藥物，尤其加替沙星和左氧氟沙星時，應注意觀察患者是否出現噁心、嘔吐、心悸、出汗、面色蒼白、飢餓感、肢體震顫、一過性暈厥等血糖降低表現，警惕上述血糖紊亂症狀可能是氟喹諾酮類抗菌藥物的類反應。一旦出現類似症狀應立即進行血糖檢測，並及時採取對症和對因治療措施，避免釀成嚴重藥害事件。
03
該如何選擇抗菌藥？
選用抗菌藥物一般原則：
1.診斷為細菌性感染，方可選用抗菌藥物。缺乏細菌感染的證據，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，不應選用抗菌藥。
2.在開始抗菌治療前，應該先留取相應標本，以儘早明確病原菌和藥敏結果。儘早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。
3.危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，可根據患者情況推斷最可能的病原菌，並結合當地細菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經驗治療，獲知細菌培養及藥敏結果後，對療效不佳的患者調整給藥方案。
4.按照藥物的抗菌譜、藥動學和藥效學（PK/PD）選擇用藥。
5.抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。
品種選擇：根據病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物。
給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量範圍給藥。
給藥途徑：輕症感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必採用靜脈或肌內注射給藥。重症感染、全身性感染患者，初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉能口服時，應及早轉為口服給藥。
避免將供全身應用的品種作局部用藥。
5.合適的給藥次數和療程。
參考文獻：
[1]國家衛生和計劃生育委員會，國家中醫藥管理局，解放軍總後勤部衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）。
[2]鹽酸莫西沙星注射液說明書。
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