近日，一位12歲的男孩在使用5天的阿奇黴素後，出現QT間期延長，很快引發多形性室性心律不整，搶救後不治死亡的推文被反覆刷屏——
其實除了阿奇黴素，還有其他的抗生素也曾出現這樣的現象。這與抗生素所致心律失常、延長QT間期，進而導致尖端扭轉性室速（TdP）有關，若搶救不及時，甚至可導致死亡！
那麼什麼是TdP？有哪些抗菌藥物也會引起這樣的副作用呢？下面就讓我們一一來介紹吧。
1、什麼是TdP？
TdP是多形性室速的一個特殊類型，是一種比較嚴重的室性心律失常，發作時呈室性心動過速的特徵。尖端扭轉型室速這一名稱的由來與其發作時心電圖的表現有關，QRS波的振幅與波峰呈周期性改變，就像圍繞基線連續扭轉，多伴有QT間期延長。
藥物引起的TdP是一種不常見，但可致命的嚴重不良反應。可能引起TdP的藥物有很多，包括抗菌藥物、抗抑鬱藥、抗精神病藥和抗催吐藥等。
2、藥物引起TdP的危險因素
藥物誘發的QT間期延長存在許多可能導致TdP的危險因素，如：低鉀血症、低鎂血症、心動過緩、遺傳因素、性別（女性比男性更易發生）以及使用延長QT間期的藥物等。此外，心衰也是誘發TdP的危險因素。
3、抗菌藥物誘發TdP的機制
抗菌藥物誘發TdP與多種因素有關，其中藥物阻斷延遲整流鉀電流（Ikr）引起QT間期延長是藥物致TdP的重要機制。抗菌藥物阻斷了心室肌細胞膜上快速激活的Ikr，使得心肌復極時間及動作電位時間延長，表現為體表心電圖QT間期延長。
4、藥物誘發TdP的危險分層
2016年美國心臟協會（AHA）在Circulation上發布了有關可能引起或加重心衰的藥物的聲明 。文中將能導致TdP的藥物進行了匯總，並按照TdP風險進行分類——
已知有TdP風險：藥物延長QT間期，並明確增加TdP風險，即使按照推薦使用；
可能有TdP風險：藥物可引起QT間期延長，但目前缺乏按照推薦用藥增加TdP風險的證據；
特定條件下有TdP風險：藥物只在特定條件下增加TdP風險（如過量，低鉀血症，藥物相互作用）或造成促進/誘發TdP的情況（如抑制QT延長藥物的代謝，或造成電解質紊亂而誘發TdP）；
先天性長QT間期避免應用的藥物：對於先天性長QT間期的患者，這些藥物造成特殊TdP風險，包括以上3種藥物及其他本身不延長QT間期的但因腎上腺素樣作用而具有特殊風險的藥物。
5、引起TdP的抗菌藥物
引起TdP的抗菌藥物不多，主要包括喹諾酮類、大環內酯類、三唑類等，如下：
氟喹諾酮類：
左氧氟沙星、莫西沙星、環丙沙星、氧氟沙星、司帕沙星、格帕沙星、加替沙星*、吉米沙星。
氟喹諾酮類抗菌藥物導致QT間期延長及TdP已有不少報導，潛在的QT間期延長被認為是喹諾酮類藥物的典型不良反應。隨著施貴寶公司的加替沙星撤市後，氟喹諾酮類藥物可致心臟毒性受到了更多的關注。
有學者將莫西沙星與左氧氟沙星致QT間期延長做過比較研究，研究人群為高危的老齡社區獲得性肺炎患者，最後發現莫西沙星與左氧氟沙星相比，在致QT間期延長上風險相當。目前的研究表明環丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星相較於其他喹諾酮類，致心臟毒性較小。
*加替沙星2006年已撤市。
大環內酯類：
阿奇黴素、紅黴素、羅紅黴素、克拉黴素、泰利黴素。
大環內酯類藥物已明確報導具有QT間期延長、導致TdP和心源性猝死等副作用。較早被發現了具有TdP的是紅黴素和克拉黴素，而阿奇黴素在很長一段時間內都被認為是具有很小的心臟毒性，直到近年來，越來越多關於阿奇黴素致心律失常的案例被報導，才引起人們對於阿奇黴素致TdP的關注。
Milberg等研究人員在動物實驗中證實，致心律失常能力依次為：
紅黴素＞克拉黴素＞阿奇黴素
2019年的一篇研究表明，在非ICU的社區獲得性肺炎患者中，與莫西沙星和左氧氟沙星相比，紅黴素有更高的心臟毒性。
β-內醯胺類：
頭孢拉定、頭孢哌酮。
在可能引起或加重心衰的藥物的聲明中，沒有β-內醯胺類抗菌藥物的記錄，但是在國內的文獻中，可見致QT間期延長的少量的報導。
抗真菌類：
伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑、泊沙康唑、酮康唑、兩性黴素B。
咪唑類抗真菌藥致TdP時，常合併低鉀、應用CYP3A4抑制劑、基礎QT間期延長等其他危險因素。
其他：
磷黴素、克林黴素、特拉萬星、甲氧苄啶/磺胺甲惡唑、甲硝唑。
所有抗菌藥物按照TdP風險分層，如下表所示：
表1：危險分層
總結：
以上列出的藥物雖然有致TdP的不良反應，但是藥物誘發的TdP與多種因素有關，對於高危患者（如患者本身心電圖提示有QT間期較長、腦卒中、電解質紊亂）應儘量減少聯合使用可延長QT間期的藥物。
參考文獻：
[1]Postma, D.F., et al., Cardiac events after macrolides or fluoroquinolones in patients hospitalized for community-acquired pneumonia: post-hoc analysis of a cluster-randomized trial. BMC Infectious Diseases, 2019. 19(1).