美國心臟協會（AHA）剛剛發布了《2020AHA心肺復甦和心血管急救指南》，共包括7部分內容，全文在Circulation和AHA官網可查。AHA官網同時公布了17種語言版本的摘要，包括中文版。近十年來AHA發布了多個心肺復甦指南版本，2020年又有新的證據，促使2020年版本出爐，對涉及成人、兒童、新生兒、復甦教育科學和救治系統等主題的指南進行了全面修訂。但是，新冠疫情對心肺復甦的影響不在此次更新範圍之內，預計年底會有相關更新。
主要更新如下：（1）2020版指南的成人生存鏈變成了6個環，增加了第六個環節——康復；（2）再次強調了非專業人員儘早實施心肺復甦；（3）腎上腺素的早期正確應用；（4）實時視聽反饋；（5）CPR質量的生理監測；（6）不支持雙重連續除顫；（7）靜脈通路優先於骨內通路；（8）心臟驟停恢復自主循環後救治和神經預測；（9）康復期間的治療和支持；（10）施救者分析總結。
成人基礎和高級生命支持
01 主要問題及更改的總結
2020年指南對有關成人基礎生命支持（BLS）和高級心血管生命支持（ACLS）的建議予以合併。主要新變化包括：
★ 強化流程圖和視覺輔助工具，為BLS和ACLS復甦場景提供易於記憶的指導。
★ 再次強調非專業施救者儘早啟動CPR的重要性。
★ 再次確認先前有關腎上腺素給藥的建議，重點突出早期腎上腺素給藥。
★ 建議利用實時視聽反饋作為保持CPR質量的方法。
★ 在ACLS復甦期間持續測量動脈血壓和呼氣末二氧化碳（ETCO）的做法可能有利於提高CPR質量。
★ 根據最新證據，不建議常規使用雙重連續除顫。
★ 靜脈（IV）通路是ACLS復甦期間給藥的首選路徑。如果不可建立靜脈通路，也可接受骨內（IO）通路。
★ 自主循環恢復（ROSC）後的患者救治需要密切注意氧合情況、血壓控制、經皮冠狀動脈介入評估、目標體溫管理以及多模式神經預測。
★ 心臟驟停患者在初次住院後需經過較長恢復期，因此應正式評估其生理、認知和社會心理需求並給予相應支持。
★ 復甦過後，組織非專業施救者、EMS急救人員和醫院醫護人員進行分析總結，可能有益於呵護他們的身心健康。
★ 孕婦心臟驟停管理以孕產婦復甦為重點，必要時準備及早實行圍死亡期剖宮產，以挽救嬰兒生命並提高母體復甦成功率。
02 流程圖和視覺輔助工具
編寫小組審查了所有流程圖，並重點改進了視覺輔助培訓工具，以期確保其作為床旁治療工具的效用，同時反映最新科學知識。流程圖及其他實施輔助工具的主要更改包括：
★ 向IHCA和OHCA生存鏈添加第六個環節「康復」（圖3）。
★ 修改通用成人心臟驟停流程圖，強調早期腎上腺素給藥對不可電擊心律患者的作用（圖4）。
★ 針對非專業施救者和經過培訓的施救者新增兩個阿片類藥物相關緊急情況流程圖（圖5和圖6）。
★ 更新心臟驟停自主循環恢復後治療流程圖，強調需要預防高氧血症、低氧血症及低血壓（圖7）。
★ 新增示意圖用於提供神經預測指導和相關信息（圖8）。
★ 新增孕婦心臟驟停流程圖用於應對相關特殊情況（圖9）。
圖3.AHA成人IHCA和OHCA生存鏈
圖4.成人心臟驟停流程圖
圖5.針對非專業急救人員的阿片類藥物相關急救流程圖
圖6.針對醫務人員的阿片類藥物相關緊急情況流程圖
圖7.成人心臟驟停自主循環恢復後治療流程圖
圖8.對心臟驟停恢復自主循環後的成人患者進行多模式神經預測時建議採取的方法
圖9.孕婦心臟驟停院內ACLS流程圖
03 主要新增和更新建議
非專業施救者儘早啟動CPR
2020（更新）：我們建議非專業人員對可能的心臟驟停患者實施CPR，因為如果患者未處於心臟驟停狀態，這樣做對患者造成傷害的風險也較低。
2010（舊）：如果成人猝倒或無反應患者呼吸不正常，非專業施救者不應檢查脈搏，而應假定存在心臟驟停。醫務人員應在不超過10秒時間內檢查脈搏，如在該時間內並未明確觸摸到脈搏，施救者應開始胸外按壓。
理由：新證據表明，未處於心臟驟停狀態時接受胸外按壓的患者受到傷害的風險較低。非專業施救者無法準確確定患者是否有脈搏，而不對無脈搏患者實施CPR的風險超過不必要胸外按壓所造成的傷害。
腎上腺素早期給藥
2020年（無變化/再次確認）：關於給藥時間，對於不可電擊心律的心臟驟停，儘早給予腎上腺素是合理的。
2020年（無變化/再次確認）：關於給藥時間，對於可電擊心律的心臟驟停，在最初數次除顫嘗試失敗後給予腎上腺素是合理的。
理由：在系統綜述和薈萃分析的基礎上，加強了對早期腎上腺素給藥的建議，其中包括8500餘名OHCA患者參加兩項腎上腺素隨機試驗的結果，表明腎上腺素可提高ROSC和生存率。3個月的時間點似乎對神經系統恢復最有意義，此時腎上腺素組中神經系統預後良好及不良的存活者數量均有不明顯增加。
最近的系統綜述中包含的16項關於時間的觀察性研究均發現，對不可電擊心律患者更早使用腎上腺素與ROSC之間存在關聯，儘管並未看到生存率普遍提高。對於可電擊心律患者，文獻支持最初優先進行除顫和CPR，如果CPR和除顫初始嘗試不成功，則給予腎上腺素。
在心臟停跳幾分鐘後給予增加ROSC機率和生存率的藥物可能同時增加良好及不良神經系統預後的可能性。因此，最有益的方法似乎是繼續使用已證明可提高生存率的藥物，同時將更多精力用於縮短所有患者的給藥時間，這樣將會讓更多存活者獲得良好的神經系統預後。
實時視聽反饋
2020年（無變化/再次確認）：可在CPR中使用視聽反饋裝置，以達到實時優化CPR效果。
理由：最近的一項RCT報告顯示，按壓深度和回彈音頻反饋可使IHCA出院生存率提高25%。
CPR質量的生理監測
2020（更新）：在可行的情況下使用動脈血壓或ETCO等生理參數來監測和優化CPR質量可能是合理的做法。
2015（舊）：儘管沒有臨床研究考察CPR期間根據生理參數對復甦操作進行調整能否改善預後，但在可行情況下使用生理參數（定量二氧化碳波形圖、動脈舒張壓、動脈壓監測和中心靜脈血氧飽和度）來監測和優化CPR質量、指導血管加壓藥物治療及檢測ROSC可能是合理的做法。
理由：儘管利用動脈血壓和ETCO等生理監測手段來監測CPR質量已是既有觀念，但新數據支持將其納入指南。AHA「遵循指南-復甦」登記研究的數據顯示，使用ETCO或舒張壓監測CPR質量時ROSC可能性提高。
該監測取決於存在氣管插管（ETT）或動脈置管的相應情況。調整按壓目標使ETCO值至少為10mmHg，理想情況下為20mmHg或更高，作為CPR質量標記可能很有用。理想目標尚未確定。
不支持雙重連續除顫
2020（新）：尚未確定雙重連續除顫對頑固性可電擊心律的有用性。
理由：雙重連續除顫指使用2臺除顫器近乎同時實施電擊的做法。儘管一些病例報告顯示預後良好，但2020年ILCOR系統綜述未發現支持雙重連續除顫的證據，因此不建議常規使用。現有研究存在多種形式的偏倚，觀察性研究並未顯示預後改善。
最近的一項試驗性RCT表明，通過重新放置電極片來改變除顫電流的方向可能與雙重連續除顫效用相當，同時避免因能量增加造成傷害以及除顫器受損的風險。根據目前的證據，尚不清楚雙重連續除顫是否有益。
靜脈通路優先於骨內通路
2020（新）：實施人員對心臟驟停患者首先嘗試建立靜脈通路進行給藥是合理的做法。
2020（更新）：如果靜脈通路嘗試不成功或不可行，可以考慮改用骨內通路。
2010（舊）：如果沒有現成可用的靜脈（IV）通路，實施人員建立骨內（IO）通路是合理的做法。
理由：2020年ILCOR系統綜述比較了心臟驟停期間靜脈與骨內（主要為脛骨前放置）的給藥情況，發現靜脈路徑在5項回顧性研究中與更好的臨床預後相關；側重於其他臨床問題的RCT亞組分析在將靜脈或骨內通路用於給藥時也發現了類似的結果。儘管靜脈通路為首選方式，但對於建立靜脈通路困難的情況，骨內通路也是合理的選擇。
心臟驟停恢復自主循環後救治和神經預測
2020年指南包含有關心臟驟停恢復自主循環後幾天內最佳治療方法的重要新臨床數據。利用新支持證據再次確認了《2015年美國心臟協會心血管急救與復甦指南更新》中有關低血壓治療、進行氧濃度調整以避免低氧血症和高氧血症、癲癇發作的檢測和治療以及目標體溫管理的建議。
對某些情況下的LOE進行了升級，以反映來自RCT和高質量觀察研究的新數據的可用性，並對心臟驟停自主循環恢復後治療流程圖進行了更新，重點突出治療的這些重要組成部分。為可靠起見，應在恢復正常體溫72小時後執行神經預測，並基於多種患者評估模式做出預後判斷。
2020年指南評估了19種不同模式和具體結果，並為每種模式提供了證據。新增示意圖顯示這種用於神經預測的多模式方法。
康復期間的治療和支持
2020（新）：我們建議心臟驟停存活者在出院前進行生理、神經、心肺和認知障礙方面的多模式康複評估和治療。
2020（新）：我們建議心臟驟停存活者及其護理人員接受全面的多學科出院計劃，以納入醫療和康復治療建議及活動/工作恢復預期目標。
2020（新）：我們建議對心臟驟停存活者及其護理人員進行焦慮、抑鬱、創傷後應激反應和疲勞度的結構化評估。
理由：心臟驟停患者在初次住院後需經過較長康復期。康復期間需要支持，以確保最佳生理、認知和情感健康及恢復社會/角色功能。此過程應從初次住院期間開始，並根據需要持續進行。2020年AHA科學聲明中更詳細地探討了這些主題。
施救者分析總結
2020（新）：心臟驟停事件過後，在以情感支持為目的的隨訪中，組織非專業施救者、EMS實施人員和醫院醫護人員進行分析總結並為其提供隨訪可能很有益。
理由：施救者可能會因提供或不提供BLS而感到焦慮或出現創傷後應激反應。醫院醫護人員在救治心臟驟停患者時也可能遇到情感或心理影響。團隊分析總結可對團隊表現（教育、質量提高）進行審查，並識別與瀕死患者救治相關的自然壓力因素。預計2021年初將發布專門探討該主題的AHA科學聲明。
孕婦心臟驟停
2020（新）：由於孕期患者更容易發生缺氧，在孕婦心臟驟停復甦期間應優先考慮氧合和氣道管理。
2020（新）：由於可能干擾孕產婦復甦，在孕婦心臟驟停期間不應進行胎兒監測。
2020（新）：我們建議對心臟驟停復甦後仍然昏迷的孕婦進行目標體溫管理。
2020（新）：在對孕期患者進行目標體溫管理期間，建議進行胎兒連續監測是否存在並發心動過緩的可能性，並向產科和新生兒科徵詢意見。
理由：審查了2015年指南更新和2015年AHA科學聲明中有關管理孕婦心臟驟停的建議。由於母體代謝增加、妊娠子宮造成功能殘氣量下降以及存在低氧血症導致胎兒腦損傷的風險，氣道、通氣和氧合在妊娠背景下尤為重要。
在孕產婦心臟驟停期間對胎兒進行心臟評估並無幫助，還可能會分散對必要復甦操作的注意力。在沒有相反數據的情況下，應使心臟驟停後存活的孕婦像其他存活者一樣接受目標體溫管理，同時考慮可能留在子宮內的胎兒的狀況。
兒童基礎和高級生命支持、新生兒生命支持、復甦教育科學以及救治系統部分詳見附件。