在熙熙攘攘的試管嬰兒大軍中，有這樣一群人，她們歷盡千般劫、萬般難，好不容易走完試管嬰兒全程，和好孕牽手成功。
沒想到，胚胎停育不請自來，一切好像都成了白忙活，內心剛剛升騰起的新生喜悅，完全被失去的絕望取而代之。
胚胎停育的發生率為10%-15%，對於初次發生的胚胎停育（第一次），不必過於恐慌和擔心，應該在流產後月經恢復2-3個月後，再次接受試管嬰兒胚胎移植。
調查研究顯示，第一次發生胚胎停育的人群，再次發生胚胎停育的概率，並不會增高。所以，國際關於流產的指南，不建議第一次發生胚胎停育的人群，做過多檢查來判斷流產的原因。
這也就是說，第一次發生流產，什麼都不需要做，只要繼續自然試孕，或通過試管嬰兒技術繼續做胚胎移植就可以，能懷孕並分娩健康孩子的概率還是高的。
對於生殖醫生來說，反覆出現的胚胎停育或流產（出現兩次及以上，也叫反覆流產或反覆妊娠丟失），才是需要重視的問題。反覆流產在人群中的發生率大約5%，兩次流產後再次發生流產的概率明顯升高，因此第二次出現胚胎停育，尚未終止妊娠時，就要著手做病因的篩查。
反覆流產的病因複雜多樣，並缺乏特異性臨床表現，所以需要根據患者的特點，個體化排查。近年來，生殖醫生、遺傳學家及風溼免疫專家們，一直在努力摸清反覆流產的真相，破解反覆流產的難題。
相信在大家的努力下，通過合理的診治和幹預，反覆流產的女性最終都能成功妊娠，並分娩健康的寶寶。
1、胚胎停育及胚胎停育的原因
胚胎停育是坊間說法，指通過超聲檢查確定是宮內妊娠，能看見宮內胎囊，但是妊娠囊內一直沒有胎芽出現，或出現的胎芽一直沒有胎心，
或曾經出現的胎心搏動消失（至少達到孕6周之後判斷），確定胚胎在宮內已停止發育。最終的結局，必然是流產（可以發生自然流產，也可以通過人工流產清宮終止妊娠）。
不同的國家，對流產的孕周範圍有所不同。我們國家，對流產的定義是：妊娠不足28周，且胎兒體重不足1000克的妊娠終止。
2017年，歐洲人類生殖與胚胎學會（ESHRE）的最新定義：反覆妊娠丟失（recurrent pregnancy loss，RPL），是指2次或2次以上孕周在24周之前的妊娠丟失（包括自然妊娠和輔助生殖助孕成功後的妊娠丟失，不包括孕6周前的生化妊娠，也不包括異位妊娠和葡萄胎），在國內我們就叫反覆流產。
常見導致胚胎停育/流產的原因，有遺傳因素（包括夫婦染色體異常和胚胎染色體異常）；母體因素：子宮解剖結構異常、內分泌因素、免疫因素（抗磷脂症候群等自身免疫因素、同種免疫因素、血栓前狀態）；感染因素；精子質量因素；環境因素等。
01 遺傳因素
遺傳因素是較為明確的引起胚胎停育的原因，主要包括夫婦染色體異常和胚胎染色體異常。約2%-4%的反覆流產夫婦，至少一方攜帶異常染色體（如羅氏易位、平衡易位、倒位等），一般人群中這一比例只有0.3%。
攜帶異常染色體者，每次妊娠可能發生流產的概率可高達50%，遠遠高於普通人群的流產率10%-15%。不過，任何一方攜帶異常染色體的夫婦，都可以通過植入前遺傳學檢測（preimplantation genetic testing for structural rearrangement, PGT-SR），俗稱三代試管嬰兒，篩選染色體正常的胚胎，降低流產率。
胚胎染色體異常是引起胚胎停育的主要原因，約佔所有胚胎停育的50%—60%，尤以非整倍體的發生最多見，常見的有多倍體、三倍體、單倍體等，最常見的為16-三體、18-三體和21-三體。
胚胎染色體異常，不一定是夫婦雙方染色體有異常（只佔很少的比例），大部分異常的原因是精卵結合後，染色體分離異常導致的，這主要與卵子質量有關，少部分與精子有關。
決定卵子質量的主要因素是女性的年齡，隨著年齡的增長，大於35歲，特別是≥38歲的女性卵巢功能開始明顯下降，卵子的數量和質量也迅速下降，隨之而來的是受孕成功的機率降低、流產的風險增高。
數據調查顯示：35歲時女性的流產率為25%，40歲升高至35%左右，到了45歲就高達50-60%。
02 母體因素
1 子宮解剖結構異常
子宮畸形（如子宮不全縱膈、雙角子宮、單角子宮、雙子宮等）、子宮黏膜下肌瘤，子宮腺肌病、宮腔粘連等，均可影響胚胎發育，而致流產率增高。
子宮不全縱膈、黏膜下肌瘤、宮腔粘連，可以通過宮腔鏡手術糾正後改善妊娠結局，降低流產率；
對於雙角子宮、單角子宮和雙子宮，流產率只是稍高於正常人，手術矯正風險大，對降低流產率意義不大，建議不必手術；
合併子宮腺肌病或腺肌瘤患者，流產率很高，需要提前治療才能改善結局。
2 內分泌因素
毫無疑問，充足的黃體支持對維持早期妊娠非常重要，任何原因導致的黃體功能不足，都容易引起流產。另外，一些內分泌異常，如甲狀腺疾病、糖尿病、高泌乳素血症、多囊卵巢症候群等，也與流產有一定的關係，應儘早發現，及時診治。
3 免疫因素
除外遺傳和解剖因素的不明原因反覆流產，都應該關注患者的免疫因素，因為免疫因素可能是主要病因，佔50%-60%。尤其要除外抗磷脂症候群，國際指南建議發生兩次不明原因反覆流產，就應該除外抗磷脂症候群。
抗磷脂症候群的診斷比較複雜，有不同的臨床和實驗室標準，還分為標準和非標準兩個類型。抗磷脂症候群引起的反覆流產，是可以通過孕期管理和用藥，讓患者避免不良妊娠結局的，因此一定要慎重診斷和鑑別。
關於同種免疫和血栓前狀態，目前沒有國際統一的診斷標準和用藥規範（國內有不少生殖免疫專家非常關注這些問題，並有豐富的臨床診治經驗，但仍然缺乏統一的標準）。血栓前狀態與抗磷脂症候群常合併存在，所以生殖醫生或風溼免疫科醫生要根據臨床經驗，遵循無害原則適當用藥幹預，切忌過度診斷、過度治療。
希望以後有更多的臨床數據，支持在循證醫學的基礎上，建立規範的國際診療指南，讓我們臨床醫生有理有據地進行規範治療，挽救更多患者的不良妊娠結局。
4 感染因素
慢性子宮內膜炎，會影響胚胎著床和導致不良妊娠結局，也是導致不孕及反覆流產的一個常見病因。
近年研究表明，正常的宮腔並不是無菌的，而是以乳酸桿菌為主的微生物群，不受激素調節。當陰道內致病菌感染時，可上行擴散至宮腔，引起宮腔內感染，導致子宮內膜炎。微生物菌群失衡導致的慢性炎症，也是免疫失衡的一個重要原因，會加重自身免疫紊亂。
目前，子宮內膜炎的診斷方法，分免疫組化法和高通量測序法。高通量測序法可分析子宮內菌群組成，並檢測出引起子宮內膜炎的致病菌，從而達到精準抗菌治療，之後通過益生菌的添加，使陰道菌群轉變成以乳酸桿菌為主，同時調節自身免疫問題，改善妊娠結局。
03 精子質量因素
過去對反覆流產，很少有人關注丈夫的精子質量問題，認為一旦懷上孕，就沒男方的問題了，其實不然。胚胎的質量和發育潛能，也有20%-30%跟精子質量相關。
精子在形成過程中，受到有害因素（氧化應激、吸菸、高溫、藥物等）影響，對完整的精子DNA造成損傷，影響精卵結合、胚胎著床以及胚胎的早期發育，從而使胚胎質量下降，臨床妊娠率下降，流產率升高。
口服抗氧化劑、增加排精頻率、消除不利因素（治療泌尿系感染及精索靜脈曲張）、戒菸、避免高溫接觸、適當鍛鍊、增加有氧運動等，有可能改善精子質量。
04 環境因素
如今，環境因素對早孕期胚胎停育的影響，越來越受到重視。環境影響可損害或幹擾生殖功能，導致胚胎停育。目前，普遍認為導致胚胎停育的環境因素有以下三種：
物理因素：X射線、微波、噪音、超聲及高溫等；
化學因素：化學藥物及電離輻射等；
不良生活習慣及壓力因素：酗酒、吸菸、咖啡等。
日常生活中，我們會接觸一些有毒物質，包括飲用水、空氣、食物、化妝品、消毒劑以及裝修汙染等，這會讓身體攝入一定的毒性元素，過多或身體不能及時排毒時，就會出現毒素蓄積，對身體造成危害，引起自身免疫性疾病，導致流產或直接對孕婦造成傷害而流產。
另外，現代生活中壓力無處不在，包括心理和生理上，如長期睡眠不足、工作負荷過重、不規律用餐、追求完美、忽略對自己的關心等。研究表明，壓力是導致自身免疫病的一大誘因，如果沒有對壓力作出正確反應，人體將無法控制免疫系統和慢性炎症。因此，放鬆身心、學習壓力管理，對自身免疫病的恢復，有著非常重要的意義。
文章作者：陳新娜 主任醫師