我行我show！中國醫院管理案例評選，醫院卓越管理實踐大秀場。
點擊查看隨著醫療機構發展的需要和管理能力的持續提升，越來越多的醫院重視質量改善的科學性和系統性。因此，近些年品管圈在各家醫院成為熱議的管理話題。甚至覺得誰家品管圈做的主題多，做的時間早，就代表其質量改善理念先進，管理到位。
然而，遠東宏信醫療健康集團旗下上海宏信醫院管理有限公司資深質量管理專家脫燁老師在為醫療機構提供管理諮詢服務的生涯中接觸到非常多的醫療機構，其中大多數對品管圈的理解層次不同，相關人員所接受的學習也多是碎片化的。這往往導致醫療機構雖然做了很多案例，依然在方法應用上存在較多缺陷。此篇文章，脫燁老師通過自己的觀察，教學心得，進行整理，以便廣大的學員和品質改善單位能借鑑，提高品質改善的內涵。
關於品管圈中的名詞定義
品管圈中的名詞定義，不是我們語文課本中所學習的名詞解釋，而是要定義此項目研究的範圍。例如，改善主題是「提高POCT血糖儀質量管理合格率」。這裡的定義不是定義何為POCT，而是需要定義研究主題的POCT血糖儀的使用範圍以及合格要求。
完整且正確的定義應該是：POCT合格是指，全院POCT管理符合《醫療機構可攜式血糖檢測儀管理和臨床操作規範（試行）》的管理要求——
1.建立有血糖儀使用、管理相關制度及操作規程；
2.對血糖儀進行造冊管理；
3.定期組織人員培訓和考核；
4.每天檢測前進行室內質控，並有記錄；
5.與檢驗科大型儀器檢測結果比對，每6個月1次，並有記錄；
6.血糖儀選擇符合國家標準，同一醫療單元選用同型血糖儀。
若有一項不合格則視為不合格。
有了這樣的定義接下來的研究就非常清楚，是全院的POCT血糖儀器，合格是符合以上六個要求。若沒有清晰且完整的定義，會導致接下來的問題現狀把握範圍和檢查內容的不正確。
品管圈的工具是環環相扣的，一個環節出現問題，都可能導致接下來的步驟錯誤。所以一開始的定義是非常重要的環節。
現狀把握的查檢表繪製規範
查檢表是收集數據過程中設計的表格，是用來記錄事實和分析事實的統計表。品質管理中最注重事實，要掌握事實就必須設計查檢表，因此，查檢表的規範、系統和完整非常重要。在對案例的分析中發現查檢表的設計不規範，主要體現在查檢表查檢項目概念模糊和查檢表沒有圍繞主題所需要的內容展開。
例如，有些案例中查檢問題出現的原因，設置為「管理知識缺乏」。這樣的查檢第一是只找出了不良項目和造成問題的近端原因。第二，這樣的查檢項目，概念非常模糊，不同人的理解可能存在較大差距，難以確保查檢符合事實。查檢表通常有兩種方式，一種是根據項目繪製，如POCT合格率的部分，查檢表可以根據六個要素繪製。另外一種是經過初步分析的的近端原因繪製。
特性要因圖的應用不規範
在分析的品管圈案例中，幾乎所有的案例都採用了特性要因圖進行原因分析。特性要因圖也稱作魚骨圖或石川圖，是一種根據結果尋找影響結果的原因的方法。通過全員參與，集思廣益，逐步深入直到找到真正的原因，並以圖表的方式展示出原因和結果的關係。
特性要因圖在問題改善方面被認為是最方便、迅速且有效的方法之一，因此，在品管中應用非常廣泛。在特性要因圖中，大骨、中骨和小骨分別代表大因、中因和小因。大因一般從5個方面考慮，即4M1E，分別為：人（man）、儀器（machine）、材料（material）、方法（method）和環境（environment）。
然而，在實際案例中特性要因圖的分析會出現不規範應用，主要問題如下：
1.沒有針對現狀把握中的改善重點進行分析
在品管圈案例分析過程中發現，部分案例已經找到改善重點之後，並沒有針對改善重點進行原因分析。例如某醫院的品管圈是以「提高搶救車管理合格率」為主題，該圈通過查檢表查檢後繪製柏拉圖，找到了改善重點為「日常查檢記錄不完善」、「生命支持設備未處於備用狀態」、「未能嚴格執行定位管理」，但是，在魚骨圖分析時並沒有針對改善重點進行分析，仍然針對「為何搶救車管理合格率滴」進行分析。在品管圈的部分書籍上也有提到對於改善重點有內在關聯的改善重點，可以用一個魚骨圖進行尋找原因。但對於什麼是內在關聯，普遍掌握的並不好。因此建議初學者還是嚴格按照柏拉圖的改善重點，逐項進行系統分析。
2.特性要因圖大因分析不規範
通常來說特性要因圖的大因要按照人員、儀器、材料、方法和環境5個方面來考慮。按照這5個方面來思考，可以比較系統和完整的找出問題的原因。品管圈工具是用來解決系統問題，何為系統問題就是有多方面因素造成。而「人、機、料、法、環」就是尋找問題結構性系統思考的基礎。當然，如果分析的問題中沒有涉及到儀器等，可以酌情除去。有過多的案例選擇了「其他」作為大因之一，這說明在分析的時候缺乏明確的方向，就容易出現分析問題不全面的狀況。
3.對中小原因分析的不透徹
品管圈原因解析要深入，需要經過圈員充分討論，深追到末端的原因。分析問題的時候要持續的問三到五層為什麼，以便尋找末端原因。部分案例尚未能找到末端原因就進行要因圈選了，比如「未按要求操作」。這是個現象，是個問題，不是末端原因，應該持續問為什麼沒有按照要求操作？
真因驗證的缺失或不規範
品管圈的科學之處是將定性與定量相結合，彌補了傳統以經驗為主的管理模式。原因解析中通過頭腦風暴、集思廣益找出所有導致問題的原因並通過投票評分的方式選出要因。但是，圈員通過評分選出的要因含有太多主觀判斷，並沒有經過現場收集的數據進行驗證，這些要因不一定是真正的原因。只有通過數據分析驗證的要因才是真因。如果沒有驗證是否是真因，就開始擬定對策並實施，那麼很可能制訂的對策效果欠佳甚至是無效對策，導致浪費大量的人力物力，甚至前功盡棄。
在品管圈案例中普遍存在沒有真因驗證或者即便是有真因驗證，也出現真因驗證不規範的問題。真因驗證不規範主要體現在僅採用投票、評分或通過文獻的方式選出真因，而真因驗證強調必須採用「三現」（現場、現物、現實）原則收集數據來驗證。
品管圈的10大步驟和7大手法是相互銜接、環環扣緊、逐步深入的。真因驗證要針對現況把握中找出的改善重點進行分析，這樣可以減少不必要的工作量，避免分析的「大而全」，否則，可能導致事倍功半甚至前功盡棄。從原因到要因再到真因的過程也是逐漸縮小範圍，抓住聚焦點的過程。把握品管圈各步驟之間的銜接遞進關係，才會起到事半功倍的效果。真因驗證需要用「三現」原則進行，而驗證的具體方法是多樣的，可以才用現場觀察法，資料查證法，現場訪談法，問卷調查法。同一個主題下的不同要因選擇不同的驗證方法進行。
改善建議
第一，很多醫院對品管活動越來越重視，所以但凡聽到業界有品質會議就派人去學習，這當然從獲取知識的部分是很好的，但外出學習的往往是個別人員。然而，品管活動單從案例學習來看，似乎都很簡單，但自己實踐起來卻不知道裡面的「真經」所在。因此短暫的、片段的學習只能普及概念，而非深入系統的操作學習。所以好的方式是醫院選擇較好的品管書籍，內部辦學習會，進行基本知識的學習。同時可以請經驗豐富且在質量管理領域有一定知名度的專家，進行系統地指點。使得醫院在品管實操面達到標準化和系統化。
第二，醫院得推展品管圈的過程中，不要為了多做幾個圈而盲目的進行。改善主題越多並不代表醫院的管理做得越優秀。其實，品管圈畢竟只是個工具。修車工具是車壞了才用，而質量管理工具也是針對真的薄弱環節與管理問題展開才有效。如果醫院有全面的質量監測，就可以結合監測數據來尋找更有價值的主題，而非選擇一些意義不大，卻要很多精力去做的主題。雖然品管圈的精神之一是鼓勵一線員工解決工作中的問題，但如一線員工發現的問題可以用更簡單的5個為什麼就能有對策，根本不用大動幹戈的用品管圈。所以品質改善的主題必須結合醫院質量管理的目標進行，才能有效推動持續改善。
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