近期 Johns Hopkins 醫院發布了 2015 年至 2016 年抗菌指南，該指南主要是針對成人住院患者的治療建議。限於篇幅現摘錄其中部分內容分享給大家。文中的藥物劑量都是成人劑量。本部分為感染性心內膜炎和來源不明膿毒症相關內容。
感染性心內膜炎
如果是敏感菌導致的感染，相比萬古黴素而言更推薦使用 β 內醯胺類藥物；如果是過敏的患者，強烈建議採用脫敏療法。
治療監測的建議：
萬古黴素：目標谷濃度 15-20 mg/ml。
慶大黴素聯用治療革蘭陽性菌：日劑量：目標谷濃度<1 mg/ml；常規劑量 q8 h：峰濃度 3-4 mg/ml，谷濃度<1 mg/ml。
天然瓣膜心內膜炎
如果病原菌對 β 內醯胺敏感，強烈建議選擇 β 內醯胺而不是萬古黴素；對於過敏的患者建議採用脫敏療法。
1. 草綠色鏈球菌或牛鏈球菌，最低抑菌濃度（MIC）≤ 0.12 mcg/ml：
青黴素 G 300w IU IV q4 h 用 4 周；
非嚴重過敏：頭孢曲松 2 g IM/IV q24 h 用 4 周；（青黴素 G 300w IU IV q4 h 或頭孢曲松 2 g IV/IM q24 h 用 2 周）聯合慶大黴素 3 mg/kg IV q24 h 用兩周；
嚴重青黴素過敏：萬古黴素用 4 周。
2 周的治療標準：心臟或心外膿腫；內生肌酐清除率（CrCl）>20 ml/min；患者非第八顱神經受損；致病菌不是乏氧菌、顆粒鏈球菌、孿生球菌。
2. 草綠色鏈球菌或牛鏈球菌，0.12 mcg/ml < MIC ≤ 0.5 mcg/ml：
（青黴素 G 400w IU IV q4 h 或頭孢曲松 2 g IV/IM q24 h 用 4 周）聯合慶大黴素 3 mg/kg IV q24 h 初始治療 2 周；嚴重青黴素過敏使用萬古黴素治療 4 周。
3. 草綠色鏈球菌或牛鏈球菌，MIC> 0.5 mcg/ml 和乏氧菌、顆粒鏈球菌、孿生球菌：
應進一步諮詢感染病專家。
I 型牛鏈球菌心內膜炎的患者需進一步檢查胃腸道排除腫瘤。
4. 甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌，只涉及右心的情況：
苯唑西林 2 g IV q4 h ，當苯唑西林導致肝炎時選用萘夫西林。
2 周的治療標準：靜脈給藥；經食管超聲（TEE）可以檢出左側心內膜炎，或者高質量 TEE；選擇苯唑西林或萘夫西林；非 AIDS 患者（CD4<200）；治療開始後 4 天內血培養陰性；沒有證據表明栓塞性疾病的治療不同於膿毒性肺栓塞；贅生物 < 2 cm。如果患者不符合 2 周的標準則治療 4 周。
5. 甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌，只涉及左心的情況：
苯唑西林 2 g IV q4 h；非青黴素過敏者，頭孢唑林 2 g IV q8 h；嚴重青黴素過敏，強烈建議脫敏治療或者選擇萬古黴素；慶大黴素聯合 β 內醯胺可以使血培養較快轉陰，但對死亡率沒有影響，因此對於老人和腎功能減退的患者應避免。
6. 耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）：使用萬古黴素治療 6 周，複雜病情需治療 6 周以上且基於臨床表現。
人工瓣膜心內膜炎
人工瓣膜在剛開始的 1-2 年致病菌一般是葡萄球菌，包括金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。2 年以後的病因和自然瓣膜心內膜炎相似。
經驗型治療：萬古黴素聯合慶大黴素 1 mg/kg IV q8 h
1. 草綠色鏈球菌或牛鏈球菌，MIC ≤ 0.12 mcg/ml：
（青黴素 G 400w IU IV q4 h 或頭孢曲松 2 g IV/IM q24 h）用 6 周±慶大黴素 3 mg/kg IV q24 h 初始治療 2 周；嚴重青黴素過敏使用萬古黴素治療 6 周
2. 草綠色鏈球菌或牛鏈球菌，MIC>0.12 mcg/ml：
（青黴素 G 400w IU IV q4 h 或頭孢曲松 2 g IV/IM q24 h）聯合慶大黴素 3 mg/kg IV q24 h 治療 6 周；嚴重青黴素過敏使用萬古黴素治療 6 周
3. 甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌：
苯唑西林 2 g IV q4 h 治療 6 周聯合慶大黴素 1 mg/kd IV q8 h 初始治療 2 周；血培養轉陰後利福平 300 mg PO q8 h 治療 6 周。建議考慮手術治療
4. 耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌或凝固酶陰性葡萄球菌：
萬古黴素治療 6 周聯合慶大黴素 1 mg/kd IV q8 h 初始治療 2 周；血培養轉陰後利福平 300 mg PO q8 h 治療 6 周；如果苯唑西林對凝固酶陰性葡萄球菌敏感則治療類似 MSSE。建議考慮手術治療。
來源不清楚的膿毒症
經驗治療：培養是必須的，可以指導治療。
（哌拉西林/他唑巴坦 4.5 g IV q6 h 或頭孢吡肟 2 g IV q8 h）±萬古黴素（如果有 MRSA 的風險）±慶大黴素；青黴素過敏：（氨曲南 2 g IV q8 h 或環丙沙星 400 mg q8 h）聯合慶大黴素聯合萬古黴素。
如果患者有產 ESBL 細菌病史或者懷疑腹部膿毒症或最近長時間（≥ 7 天）使用過哌拉西林/他唑巴坦或頭孢吡肟，則改為美羅培南 1 g IV q8 h。
MRSA 的風險因素：中心靜脈插管；有其他留置物；有 MRSA 定植；3 個月內或最近有 2 周以上的長期住院；從監護室或其他監護設備撤出後；注射過藥物。
其他意見：
患者若腎功能不全或氨基糖苷無法耐受，可選擇 β 內醯胺聯合氟喹諾酮；經驗治療僅限於培養結果未明確前採用（最長 72 h）；培養結果明確後應調整治療方案；如果培養是非耐藥革蘭氏陽性菌，應當停用萬古黴素。
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