（一）寒、熱腑實證
所謂寒腑實證，或因裡寒積滯內結，陽氣不運所致寒積裡實，或因脾陽不足，寒積中阻所致陽虛冷結。其常常表現為腹痛便秘，伴有畏寒肢冷等陽虛的症狀，其脈象往往是弦或弦緊。
熱腑實證，或稱腸熱腑實證。在六經辨證中，又稱陽明腑實證。多因邪熱熾盛，汗出過多，或誤用汗劑，津液外洩，致使腸中乾燥，裡熱更甚，燥屎內結而成。常表現為腹部硬滿疼痛、拒按，大便秘結，或熱結旁流，氣味惡臭，壯熱，或日晡潮熱，汗出口渴，甚則神昏譫語、狂亂，小便短黃，舌質紅，苔黃厚而燥，或焦黑起刺，脈沉數有力，或沉遲有力。【1】
寒積裡實證的代表方是大黃附子湯。
陽虛冷積證的代表方是溫脾湯。
腸熱腑實證（陽明腑實證）的代表方是大承氣湯。
我們主要介紹後兩首方子。
（二）大承氣湯
老規矩，先看方歌：
大承氣湯用硝黃，配伍枳樸瀉力強。
痞滿燥實四證見，峻下熱結第一方。
去硝名曰小承氣，調胃承氣硝黃草。
【處方】大黃10-15g，枳實9-12g，厚樸12-25g，芒硝9-15g。
煎煮方法：先煎枳實、厚樸，後下大黃，溶服芒硝。
【功效】峻下熱結。
【主治】1.陽明腑實證。大便不通，頻轉矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之硬，甚或潮熱譫語，手足濈然汗出，舌苔黃燥起刺，或焦黑燥裂，脈沉實。
2.熱結旁流證。下利清水，色純青，其氣臭穢，臍腹疼痛，按之堅硬有塊，口舌乾燥，脈滑實。
3.裡實熱證之熱厥、痙病、發狂。
【方解】方中大黃苦寒瀉熱，攻積通便，蕩滌腸胃邪熱積滯，用為君藥。芒硝鹹苦而寒，瀉熱通便，潤燥軟堅，協大黃則峻下熱結之力尤增，以為臣藥。芒硝、大黃合用，既可苦寒瀉下，又能軟堅潤燥，瀉熱推蕩之力頗峻。積滯內阻，致使腑氣不通，則內結之實熱積滯，恐難速下，故本方重用厚樸亦為君藥，行氣消脹除滿。即柯琴《傷寒來蘇集》所謂：「由於氣之不順，故攻積之劑必用行氣之藥以主之……厚樸倍大黃，是氣藥為君，名大承氣。」臣以枳實下氣開痞散結，助厚樸行氣而除痞滿。二者與大黃、芒硝相伍，瀉熱破氣，推蕩積滯，以成速瀉熱結之功。誠如方有執《傷寒論條辨》所云：「枳實，洩滿也；厚樸，導滯也；芒硝，軟堅也；大黃，蕩熱也。」四藥合用，使塞者通，閉者暢，熱得洩，陰得存，陽明腑實之證可愈。全方峻下行氣，通導大便，以承順胃氣下行之特點而名曰「承氣」。【2】
治熱厥，體現了寒因寒用的特點，治熱結旁流證體現了通因通用的特點，治陽明腑實證體現了急下存陰的特點。
【敲黑板】
寒因寒用【3】
是以寒治寒，即用寒性藥物治療具有假寒症狀的病證。適用於裡熱盛極，陽盛格陰，反見寒象的真熱假寒證。
比如本方所治的熱厥證，是由於陽盛於內，格陰於外，出現了四肢厥冷，脈沉，很像寒證，但有壯熱心煩，口渴而喜冷飲，小便短赤等，因為熱盛是本質，所以需要用寒涼藥治療其真熱，而假象方能消失。這就叫「寒因寒用」。
通因通用【3】
是以通治通，即用通利的藥物治療具有實性通洩症狀的病證。適用於食積腹痛，瀉下不暢，熱結旁流；瘀血所致的崩漏；膀胱溼熱所致的尿頻、尿急、尿痛等病證。治療可分別採用消導瀉下，清熱瀉下，活血祛瘀及清利膀胱溼熱等方法，都屬於通因通用範疇。
急下存陰
也稱急下存津法，指在熱性病過程中，由於津液日夜耗損，急需用瀉下藥通大便，瀉去實熱，以保存津液的方法。
【備註】本方出自《傷寒雜病論》。
這個大承氣湯啊，真是一言難盡，要是細掰扯能講十天。原著條文比較多，我們逐條簡單說一下，供大家記誦。前面的序號是傷寒論的條文序號。
238．陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。
本條講的是辨陽明病可攻與否及燥屎內結的證治。
239．病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。
本條指出了陽明腑實，燥屎內結的外候。
215．陽明病，譫語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬耳，宜大承氣湯下之。
本條以能食不能食辨陽明腑實燥結之微甚，並補充不能食亦為燥屎內結之外候。
241．大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也。宜大承氣湯。
本條講的是大下之後，燥屎復結的證治。
242．病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也。
本條論述燥屎內結的又一種情況。即「小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥」。
212．傷寒，若吐若下後，不解，不大便五六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死，微者，但發熱譫語者，大承氣湯主之。若一服利，則止後服。
本條指出了陽明腑實重證的證治和預後。
217．汗出譫語者，以有燥屎在胃中，此為風也。須下者，過經乃可下之。下之若早，語言必亂，以表虛裡實故也。下之愈，宜大承氣湯。
本條講表虛裡實的證治。
220．二陽並病，太陽證罷，但發潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。
本條講二陽並病，轉屬陽明腑實的證治。
252．傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裡證，大便難，身微熱者，此為實也。急下之，宜大承氣湯。
253．陽明病，發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。
254．發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。
這三條論述的是陽明三急下證。
252條講傷寒目中不了了，睛不和者，法當急下存陰。
253條講陽明病發熱汗多者，法當急下存陰。
254條講陽明腑實重證，法當急下存陰。
255．腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。
本條辨腹滿當下的證治。
256．陽明少陽合病，必下利。其脈不負者，為順也。負者，失也，互相剋賊，名為負也。脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。
本條論陽明少陽合病的證治。
320．少陰病，得之二三日，口燥咽幹者，急下之，宜大承氣湯。
321．少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口乾燥者，可①下之，宜大承氣湯。
322．少陰病，六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯。
這三條講的是少陰三急下證。
320條說的是燥熱灼津，真陰將竭，法當急下。用大承氣湯峻瀉燥實，以救將竭之真陰。
321條講的是熱結旁流證。火熾津枯，治當急下。用大承氣湯瀉其燥結，則旁流止，陰液復。（①可：《註解傷寒論》卷六作「急」。）
322條講少陰病六七日轉屬陽明的證治。少陰熱化，真陰已虧，又出現了陽明裡實。陽明裡實必傷陰津，今六七日，病程較長有土實水竭之虞，故當急下，用大承氣湯去其燥結，以救腎水。【4】
此外，本方在《金匱要略》中，也有敘述。
如在《痙溼暍病脈證治第二》中：
13. 痙為病，胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必齘齒，可與大承氣湯。
本條敘述陽明病作痙的證治。病邪入裡，導致陽明實熱，熱邪耗傷陰津，筋脈失養，故可出現上述痙病的症狀。用大承氣湯通腑洩熱，急下存陰，則痙病可愈。【5】
在《嘔吐噦下利病脈證治第十七》中：
37. 下利三部脈皆平，按之心下堅者，急下之，宜大承氣湯。
本條論述了下利實證的治法。體現了「通因通用」之法。
在《婦人產後病脈證並治第二十一》中：
7.產後七八日，無太陽證，少腹堅痛，此惡露不盡。不大便，煩躁發熱，切脈微實，再倍發熱，日哺時煩躁者，不食，食則譫語，至夜即愈，宜大承氣湯主之。熱在裡，結在膀胱也。
本條論述產後瘀血內阻兼陽明裡實的證治。
【附方】
1.小承氣湯
①處方：大黃10-15g，厚樸5g，枳實10-15g。
②功效：輕下熱結。
③主治：陽明腑實證。症見譫語，便秘，潮熱，胸腹痞滿，舌苔老黃，脈滑而疾；或痢疾初起，腹中脹痛，裡急後重等。
2.調胃承氣湯
①處方：大黃10-15g，芒硝9-15g，炙甘草5-10g。
②功效：緩下熱結。
③主治：陽明病，胃腸燥熱證。症見大便不通，口渴心煩，蒸蒸發熱，或腹中脹滿，舌苔黃，脈滑數；以及胃腸熱盛而致發斑吐衄，口齒咽喉腫痛等。
小承氣湯，調胃承氣湯這兩首方子也是出自《傷寒論》。大家如果有興趣，可以查閱一些原文。由於篇幅所限，這裡不作敘述。
厚樸
性味歸經：苦、辛、溫。歸脾、胃、肺、大腸經。
功效：燥溼消痰，下氣除滿。
主治：1.溼滯傷中，脘痞吐瀉。
2.食積氣滯，腹脹便秘。
3.痰飲喘咳。（本品能燥溼消痰，下氣平喘。）
4.痰氣互結之梅核氣。
使用注意：氣虛津虧者及孕婦慎用。
芒硝【6】
性味歸經：鹹，苦，寒。歸胃、大腸經。
功效：瀉下通便，潤燥軟堅，清火消腫。
主治：1.實熱積滯，腹滿脹痛，大便燥結。
2.腸癰腹痛。
3.乳癰，痔瘡腫痛，咽痛口瘡，目赤腫痛。
使用注意：孕婦、哺乳期慎用。不宜與硫黃、三稜同用。
【敲黑板】
十九畏
「十九畏歌」首見於明·劉純《醫經小學》
原文：
硫黃原是火中精，樸硝一見便相爭。
水銀莫與砒霜見，狼毒最怕密陀僧。
巴豆性烈最為上，偏與牽牛不順情。
丁香莫與鬱金見，牙硝難合京三稜。
川烏草烏不順犀，人參最怕五靈脂。
官桂善能調冷氣，若逢石脂便相欺。
大凡修合看順逆，炮爁炙煿莫相依。
注釋：
硫黃畏樸硝（芒硝），水銀畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牽牛，丁香畏鬱金，川烏、草烏畏犀角，牙硝（芒硝）畏三稜，官桂（肉桂）畏赤石脂，人參畏五靈脂。
「十九畏」名為相畏，實為相反。兩種藥物同用能產生或增強毒性或副作用。故一般情況下不可以同用。
【敲黑板】
三承氣湯的鑑別
三承氣湯皆治陽明腑實證。但調胃承氣湯重在瀉熱，故燥熱邪氣偏盛者宜之；小承氣湯重在通腑，故腑氣不通為主者宜之；而大承氣湯瀉熱與通腑之力俱重，故燥熱內結、腑氣不通皆重者宜用之。【4】 劉渡舟在《傷寒論詮解·陽明篇》中說：「調胃承氣湯治燥熱在胃，證以燥熱為主，故以甘草緩戀硝、黃於上，以使胃氣調和，且有護正之義，而為和下之法；小承氣湯治大便成硬在腸，腑氣不順，證以腹部痞滿為主，但未到燥屎內結，腸氣閉阻的程度，故用樸、實、黃而不用芒硝，與大承氣湯比較，則為緩下之法；大承氣湯治燥屎凝結在腸、腑氣閉阻，證則痞、滿、燥、實俱備，故方中行氣、軟堅、瀉下並用，以蕩滌腸中燥屎，為峻下之法。」對三方的瀉下力量作了分析與比較。【處方】黨參15g，制附子10-15g，乾薑10-15g，炙甘草10g，當歸10-15g，芒硝9-15g，大黃10-15g（後下）。【主治】陽虛冷積證。便秘腹痛，臍周絞痛，手足不溫，苔白不渴，脈沉弦而遲。【方解】方中附子大辛大熱，溫脾陽以散寒凝；大黃苦寒沉降，蕩滌瀉下而除積滯，二藥相配，溫下以攻逐寒積，共為君藥。大黃性雖寒涼，與大辛大熱之附子相伍，其寒性去而走洩之性存，為「去性存用」之制。芒硝軟堅，助大黃瀉下攻積；乾薑溫中助陽，增附子祛寒溫陽之力，均為臣藥。脾陽虛弱，脾氣亦憊，運化無力，故佐入人參、甘草補益脾氣，且二者與附子、乾薑相伍，有陽虛先益氣之意。甘草尚能調藥和中，又兼使藥之能。當歸為佐，養血潤燥，既潤腸以資瀉下，又使瀉下而不傷正。【2】6.在《傷寒雜病論》中，大承氣湯都能治療哪些疾病？【1】中醫診斷學/李燦東主編.—4版.—北京：中國中醫藥出版社，2016.7 全國中醫藥行業高等教育 「十三五」規劃教材【2】方劑學/李冀，連建偉主編.—4版.—北京：中國中醫藥出版社，2016.8 全國中醫藥行業高等教育「十三五」規劃教材【3】中醫基礎理論/印會河主編—上海：上海科學技術出版社，1984.5 高等醫藥院校教材，供中醫、針灸專業用【4】傷寒學/熊曼琪主編.-北京：中國中醫藥出版社，2003.1普通高等教育「十五」國家級規劃教材【5】金匱要略/範永升主編.—4版.—北京：中國中醫藥出版社，2016.8 全國中醫藥行業高等教育「十三五」規劃教材【6】中藥學/鍾贛生主編.—4版.—北京：中國中醫藥出版社，2016.8 全國中醫藥行業高等教育「十三五」規劃教材