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膀胱：州都之官，津液藏焉
郭文娟 李俊蓮 牛春蘭
I 摘要：從《素問·靈蘭秘典論》雲「膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣」出發，從膀胱位於下焦探討其「州都之官」有上傳下達之職能，所藏津液經氣化可化為汗液、尿液排出體外，也可入於血脈灌溉周身，從而還原了一個具有中醫特色的「膀胱『』，這對於提高膀胱相關病證的療效具有十分重要的意義。
《素問·靈蘭秘典論》云：「膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。」對於膀胱、津液、氣化的認識，歷代醫家都存在分歧，集中體現在膀胱之廣義與狹義、其津液是尿液與汗液以及氣化依賴陽氣的作用，而產生氣化作用的陽氣究竟源於何髒何腑，後世醫家認識各有不同，因此有必要進行深入探討。
1 膀胱位置與性質
《靈樞·營衛生會》云：「水谷俱下，而成下焦，濟泌別汁，循下焦而滲入膀胱。」指出膀胱的位置在下焦，膀胱是六腑之一，與腎臟相合，為水髒，又稱津液之府，應於冬季，主藏津液，其氣向天而屬陽，有瀉而不藏的功能特點。膀胱所藏之津液賴「氣化則能出矣」。
《靈樞·經脈》謂其經為「膀胱足太陽之脈」。太陽，又稱巨陽，言該經陽氣巨大。《素問·熱論》云：「巨陽者，諸陽之屬也……故為諸陽主氣也。」指出全身陽氣皆宗屬於此經，故王冰注云：「巨，太也。太陽之氣，經絡氣血榮衛於身，故諸陽氣皆所宗屬。」
2 膀胱之廣義與狹義
膀胱有廣義與狹義之別。狹義者《內經》稱為「胞」，後世亦有稱為「胞囊」或「尿胞」，是解剖學之膀胱。如《靈樞·五味論》：「膀胱之胞薄以需」，《素問·痺論》：「胞痺者，少腹膀胱按之內痛，若沃以湯，澀於小便，上為清涕。」可見《內經》將廣義之膀胱與狹義之胞分別對待。王冰注《痺論》說：「膀胱為津液之府，胞內居之，少腹處關元之中，內藏胞器。」指出膀胱包括「胞」在內，又指出胞器位於少腹關元之處。
廣義之膀胱，不僅包括與足少陰經為表裡的足太陽經脈以及「胞」在內，同時還包括有「為諸陽主氣」和「津液藏焉，氣化則能出」等功能在內。強調生理功能是《內經》藏象學說體系的特點之一，對於膀胱腑的認識也不例外，我們必須重視其功能。僅從尿液的產生與排洩而言，至少可以涉及西醫學的腎臟、腎盂、輸尿管、膀胱(胞)、尿道等部位。「無論是在生理功能上，還是在病理上《內經》中的臟腑都具有了許多非解剖器官的內容。中醫臟腑的生理和病理，其實包含著現代醫學多個解剖器官的生理和病理。中醫的臟腑，其物質基礎和形態結構是分散的，分散存在於多個系統和多個器官之中，而且有時其物質基礎和形態結構還不是一些固定的組合。」
3 「州都之官」
「膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。」其中的「州都」二字對理解經文原意至關重要。多數醫家認為「州都」指水中可居之地，其實非也。試想，若「州」為「洲」，則水中之陸地何以藏津液？且陸地「內實」之象與膀胱「中空」之象迥異，此二者豈可比類歟？
據考，「州都」之官名最早見於《傅子》，其中提到「魏司空陳群始立九品之制。郡置中正，平次人才之高下，各為輩目。州置都而摁其議」。州的大中正，亦稱州都，任識別人才之責。「州都之官」用於品評人才，掌握著用人的原則，故其有著向上推舉賢才、向下傳達命令的作用。與之相應，在人體，「州都之官」則職司津液的管理，把對人體有用的津液蒸騰輸布至全身，無用的津液則向下排出體外，這也符合《內經》「援物比類」的思想。從《素問·靈蘭秘典論》對心肺等其他臟腑的論述來看，從古代官職職能的角度來理解「州都之官」似乎更為合適。
4 「氣化出」之辨
4.1 膀胱經陽氣為自身「氣化」之主源
腎、肺、脾、三焦是後世醫家論膀胱氣化的焦點所在，但由於腎與膀胱相表裡，因此多數學者更傾向於腎陽是膀胱氣化之源的觀點。
上述觀點忽略了膀胱經本身陽氣的作用。《靈樞·經脈》謂其經為「膀胱足太陽之脈，起於目內毗，上額交巔……其直者，從巔入絡腦，還出別下項，循肩髆內，挾脊抵腰中，入循膂，絡腎屬膀胱……其支者……循京骨至小趾外側。」太陽又稱巨陽，言該經陽氣巨大。
《素問·熱論》云：「巨陽者，諸陽之屬也，其脈連於風府，故為諸陽主氣也。」指出全身陽氣皆宗屬於此經。《血證論·臟腑病機論》：「故膀胱稱為太陽經，謂水中之陽，達於外以為衛氣，乃陽之最大者也。」膀胱經與陽脈之海的督脈共同運行於背部，交於百會、風府。膀胱經得到督脈陽氣的資助，故陽氣最盛。
《傷寒論淺注補正》：「膀胱主水主氣，屬衛分」，「太陽又主通體之毫毛，而為膚表之第一層」。並進一步指出：「太陽膀胱，水中化氣，上行外達，為衛外之陽。」可見，膀胱為「水腑」居於下，居於內，然而其經居於外，與腠理毫毛相應。膀胱之陽氣蒸化所藏津液，形成霧露之氣沿經脈到達體表，這就是太陽之氣，也就是衛氣。衛氣晝行於陽，有溫分肉、肥腠理、司開合、固表抵禦外邪之功。因此，足太陽膀胱經陽氣的盛衰應對膀胱的氣化功能產生重要的影響。
《傷寒論》中，對於人體水氣內停、小便不利的病證，主要歸於太陽病脈證之中，而非少陰病脈證之內，可見張仲景尤為重視足太陽膀胱經的氣化功能，如小青龍湯證、五苓散證、甘草附子湯證等，均是太陽病中治療水氣病的方劑。張仲景認為外邪傷及太陽經陽氣，影響其化氣行水的功能，就會導致水氣內停，因此治療水氣內停諸證十分重視膀胱經陽氣的氣化作用，善用桂枝通陽化氣，其系列組方都體現了這一特色。
不僅如此，張仲景對於其他陽虛、陽氣不運導致水氣內停的病證，如治療皮水的防己茯苓湯，治療短氣微飲的苓桂術甘湯，治療少腹拘急、小便不利的腎氣丸，治療心陽虛欲作奔豚的茯苓桂枝甘草大棗湯，治療黃汗的桂枝加黃茂湯，治療水氣痞結心下的桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯等，無不體現了張仲景重視膀胱經陽氣對水液的溫通氣化作用，說明了膀胱經陽氣在水液代謝中的重要地位。
4.2 「氣化」所出為何物
對於「氣化則能出也」歷代醫家有不同觀點。
其一，是指膀胱津液化為尿液排出體外。如王冰認為膀胱「位當孤府，故謂都官。居下內空，故藏津液，若得氣海之氣施化則溲便注洩，氣海之氣不及，則悶隱不通，故日氣化則能出矣」。這是說膀胱氣化而排小便，氣化不及則小便困難。
其二，膀胱津液化為汗液排出體外。清·唐容川對前人的見解提出異議。《血證論·臟腑病機論》認為，「此指汗出，非指小便」，並從藏象經絡的角度提出論證：「小便雖出於膀胱，而實則肺為水之上源，上源清，則下源自清。脾為水之堤防，堤防利，則水道利。腎又為水之主，腎氣行，則水行也。經所謂氣化則能出者，謂膀胱之氣載津液上行外達，出而為汗，則有雲行雨施之象。」
《靈樞·本髒》云：「腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應。」《素問·陰陽應象大論》云：「善治者治皮毛。」當病邪尚在皮毛時，正確適時的把握髮汗時機，合理使用發汗法，把握病情病機發展變化，消疾病於萌芽。太陽經主表為人體之外藩，寒邪侵襲，腠理閉塞，形成太陽經表證。組方麻黃湯和桂枝湯來解衛表之邪，當膀胱經氣得助，汗出而病解，促使機體正氣恢復。
求之於經義，《靈樞·五癃津液別》云：「天寒衣薄，則為溺與氣，天熱衣厚則為汗……水下留於膀胱，則為溺與氣。」不僅說明汗與小便密切相關，而且明確指出膀胱所藏津液的出路有溺與氣之兩端。
證之於臨床，《傷寒論》第71條「太陽病，發汗後，大汗出，胃中幹，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之。」這條是說太陽病汗不得法，表邪循經入腑，影響膀胱氣化功能，氣不化則水不出，出現小便不利；膀胱氣化不利，水道失調，水蓄於內，陽氣不能化氣升津故消渴。證屬表裡同病，而以膀胱氣化不利為主要病機，治宜通陽化氣利水，兼以解表，方用五苓散。五苓散中的桂枝入膀胱經、心經、肺經，且系通陽化氣之品，與諸藥合用旨在恢復膀胱化氣行水之功，使蓄積過多的水液通過氣化作用，一方面向下從小便排出，另一方面則化為津液，向上布散周身而解口渴。這些正體現了「州都之官」交通上下的職能。
其三，膀胱之津液入於血脈。巢元方《諸病源候論·卷十五·膀胱病候》云：「膀胱象水，主於冬。足太陽其經也，腎之腑也。五穀五味之津液悉歸於膀胱，氣化分入血脈，以成骨髓也；而津液之餘者，入胞則為小便。」則更明確地指出，膀胱藏有來源於飲食物的所有津液。在膀胱的氣化作用下，津液中的清者分入血脈，從而發揮營養全身的作用；其濁者則化為尿液，並在膀胱開闔正常的情況下，當尿液貯存到一定程度時則能排出體外。這與《內經》中「升降出入，無器不有」的思想是相統一的。
何謂「津」、「液」？《靈樞·決氣》云：「腠理髮洩，汗出溱溱，是謂津……谷入氣滿，淖澤注於骨，骨屬屈伸，洩澤補益腦髓，皮膚潤澤，是謂液。」通過以上論述，在氣化與津液代謝之間，我們更強調前者對後者的影響。汗液其實就是津液，汗不一定全部都是膀胱中的津液氣化而來，但膀胱中的津液應該有一部分氣化作為汗液而排出；膀胱中的津液通過氣化，清者上升而濁者下降，清者入血分化為血液，發揮上述作用，其濁者則化為尿液。從津液的生成、輸布過程與膀胱的關係來看，《素問·經脈別論》的「飲入於胃，遊溢精氣，上輸於脾。脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行，合於四時五臟陰陽，揆度以為常也」，即是說水飲入胃經脾運化後，將精氣上歸於肺，在肺的肅降和通調水道作用下，津液下輸入膀胱，揆測四時寒暑變化和五臟的陰陽變化規律，通過氣化有目的地將津液四布，外而皮毛，內而臟腑經脈，周身內外無所不到。
只有具備原創思維的學科，擁有原創性的成果和原創性的優勢，才會不斷地發展與完善。受五臟為生命活動中心的影響，後世醫家治療疾病多重髒而輕腑，對水腫病的治療亦是如此，因此有治水其本在腎、其標在肺、其治在脾的觀點。而忽略膀胱經自身的陽氣，脫離膀胱經特色理論使用相關方劑，必然降低臨床療效。因此，正確理解、繼承並發揚光大膀胱經的氣化理論，不僅對於學習中醫原創理論具有重要意義，而且對於提高臨床治療外感和水氣病證的效果更具有重要而現實的意義。
本文摘自中國中醫基礎醫學雜誌，2014年2月，原名：膀胱藏津液、氣化出之功能探討。編輯/大熊版權歸相關權利人所有，如存在不當使用情況，請隨時與我們聯繫這些用作中藥香藥
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