健康時報
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本文專家：陳敏山，中國抗癌協會肝癌專業委員會主任委員、中山大學附屬腫瘤醫院（中山大學腫瘤防治中心）肝臟外科主任
擅長：肝癌的手術切除、射頻消融、介入治療、化療和靶向治療等多學科治療
陳敏山教授
「為什麼我一檢查就是肝癌中晚期？」
「為什麼我的肝腫瘤不能用手術切除？」
「肝癌治療方法那麼多，晚期肝癌還有救嗎？」
……
在門診中，每天都能遇到這些關於中晚期肝癌的問題。一般說的「肝癌」主要指「肝細胞癌（HCC）」，是原發性肝癌的一種。①中國每年肝癌新發病例佔全球的55.4%，死亡病例佔全球的53.9%，相當於每天有超過1000位患者被確診患上肝癌，其中肝細胞癌佔85%~90%。中山大學腫瘤防治中心肝臟外科主任陳敏山教授表示，「當前中國肝癌患者的5年生存率僅為12%，究其原因是80%的肝癌患者一發現就是中晚期，不能做手術切除根治！」②
為什麼很多肝癌患者
一檢查即是中晚期？
陳敏山教授解釋：「中國肝癌患者一檢查即為中晚期，主要的原因有兩個，一是肝癌患者往往具有基礎肝病（如B肝、C肝等），但由於沒有在體檢中早期發現或發現了也不重視，導致一步步進展成了肝癌；二是，早期肝癌的症狀不明顯或者沒有症狀，等有了腹部疼痛等症狀時大多都是中晚期了。」
中國《慢性B型肝炎防治指南（2019年版）》顯示，全球每年約有88.7萬人死於B肝病毒感染相關疾病，其中肝硬化佔30%，原發性肝細胞癌佔45%，而我國肝硬化和肝癌患者中，由B肝病毒所致者分別為77%和84%。①
也就是說84%的肝癌患者是源於B肝病毒感染。B肝患者、B肝病毒攜帶者連同C肝患者、非酒精性脂肪性肝炎、有肝癌家族史人群等都被認為是肝癌的高危人群，建議至少每隔6個月進行1次腹部超聲檢查、血清甲胎蛋白檢測等。即使是健康人群，每年也應該做一次健康體檢，這是發現B肝、早期肝癌的一個重要途徑。①但是，目前中國這方面做得還相對不足。
肝癌治療方法那麼多
該如何選擇？
肝癌治療方法有很多，包括肝切除術、肝移植術、局部消融治療、介入治療、放射治療、系統治療等，不少初診肝癌的患者看到這些治療方法一頭霧水，不知道自己適合哪一種。
肝切除手術和肝移植手術適合早期、部分中期的肝癌患者。其中，手術切除治療效果最確切，遠期生存率也最好。隨著醫療技術發展，現在已經發展到了「沒有切不了的腫瘤，只有耐受不了的肝」的外科水平，但切剩下的肝能不能讓病人存活、遠期生存率如何是關鍵所在，不能一味為了切除而切，外科手術不主張「能切就切」，而是「該切才切」。
局部消融治療，適用於單發病灶直徑≤5cm的患者；有2~3個病灶且最大病灶直徑≤3cm的患者；無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠處轉移、肝功能分級A級或B級的患者。不推薦病灶≥5cm的患者單純實施消融治療。①
肝動脈介入治療（肝動脈化療栓塞術），是指通過將高濃度的化療藥物直接注入腫瘤的供血動脈來「殺死」腫瘤細胞，進而控制腫瘤的生長和發展，能提高化療效果，減少全身毒副反應。適用於沒有轉移或轉移部位少的局部肝癌治療。
放射治療（放療），一般適用於早期肝癌、小肝癌，對中晚期肝癌放療大多屬於姑息性放療，其目的是緩解或者減輕症狀，改善生活質量以及延長帶瘤生存期。對局限於肝內的大肝癌患者，有一部分可以通過局部放療轉化為可手術切除，從而可能達到根治目的。
陳敏山教授介紹：「手術治療、介入治療、消融治療等都是早期腫瘤的局部治療，但是，癌症到了中晚期，就會變成全肝、全身的病變，光靠局部治療是解決不了的。比如說，肝裡面有多發的腫瘤，或者肝腫瘤轉移到了肺，那就得靠藥物治療了。所以，對於中晚期肝癌患者來說，他們已經是全身或全肝的病變了，必須要使用藥物治療。」
「腫瘤的藥物治療經歷了靶向藥物治療和化學藥物治療，但效果都不令人滿意，有時候靶向藥物聯合化療藥物也打不倒腫瘤。後來，免疫治療的出現打破了這一困境，在肝癌治療領域掀起了一場風暴。」陳敏山教授說。
免疫治療即通過免疫治療藥物幫助免疫系統識別癌細胞，以此達到殺死癌細胞的目的。也就是說，免疫治療有利於幫助機體免疫系統重新建立識別癌細胞的能力。
免疫治療聯合其他治療
顯著提高患者生存率
「目前，免疫治療已經進入了2.0時代！」陳敏山教授介紹，初期的單一免疫治療在肝癌領域的研究並沒有很成功，但隨著免疫治療跟其他藥物的聯合，我們不僅發現了免疫治療自身的奇效，也發現了聯合療法的魅力。
「在全球多中心的III期臨床試驗IMbrave150中，羅氏的阿替利珠單抗聯合貝伐珠單抗（『T+A』聯合療法）獲得了很好的陽性結果，它是免疫治療藥物PD-L1抑制劑與抗血管生成藥物的聯合，相比傳統療法，無論從生存率，還是無進展生存期都顯著性提高了，所以這是一個革命性的突破。」 陳敏山教授說。
鑑於出色的療效，「T+A」聯合療法已被多個國內外臨床指南列為晚期肝細胞癌一線治療的優先推薦療法。經過國家藥品監督管理局的優先審評審批，該療法也已成為中國首個且目前唯一獲批用於治療不可切除肝細胞癌的一線免疫聯合方案。
陳敏山教授認為，「『T+A』聯合療法的獲批，是肝癌治療領域的裡程碑事件，奠定了免疫聯合治療的基礎。該療法不僅可以用在晚期肝癌治療，也可能用於中早期肝癌治療，作為新輔助治療、轉化治療，比如手術輔助治療可以通過這個療法來嘗試降低復發率。另外，『T+A』方案有望進一步與其他療法進行聯合治療，比如聯合栓塞治療、肝動脈灌注化療、消融治療，這將會大大豐富整個肝癌的治療模式。」
「目前，醫院已經在臨床上逐步為肝癌患者使用『T+A』方案，也正在收集相關的數據、總結經驗，未來我們拭目以待『T+A』治療方案在臨床上的新魅力。」陳敏山教授說。
參考資料：
① 中華醫學會感染病學分會,中華醫學會肝病學分會. 慢性B型肝炎防治指南（2019年版）[J]. 中華臨床感染病雜誌,12(6):401-428. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2397.2019.06.001.
② 中國臨床腫瘤學會（CSCO）：原發性肝癌診療指南（2020年版）.人民衛生出版社.2020.07
原標題：《10個肝癌患者，8個是中晚期！選對治療方法才能延長生命》
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