心衰治療三板斧竟是錯的?

2020-12-25 騰訊網

急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是指心力衰竭急性發作和/或加重的一種臨床症候群，可表現為急性新發或慢性心衰急性失代償。AHF 危及生命，常導致患者急診住院，需要緊急評估及時救治。

臨床上面對急性心衰，很多基層臨床醫生習慣上按照「老古董」口訣：依次強心、利尿、擴血管治療，至少我做住院醫生的時候，老前輩們是這麼教導我的，凡遇急性心衰先強心。

然而，這樣用藥真的對嗎？

各大指南怎麼說？

2014 英國 NICE 急性心衰指南

急性心衰不應常規使用正性肌力藥或縮血管藥物；

伴有可逆性心源性休克的急性心衰，可考慮使用正性肌力或縮血管藥物。

2016 年歐洲心臟病學會心衰指南

低血壓（收縮壓（IIb，C）；

不推薦使用正性肌力藥物，除非患者有症狀性低血壓或低灌注，因安全性考量（III，A）。

正性肌力藥物應保留在心輸出量嚴重減少導致重要臟器灌注不足時使用，這種情況最常見的是低血壓性 AHF。對於低血容量或其它潛在可糾正的低血壓性 AHF，糾正誘因之前不推薦使用正性肌力藥物。

2018 年中國心力衰竭診斷和治療指南

正性肌力藥物適用於低血壓（收縮壓

血壓降低伴低心輸出量或低灌注時應儘早使用，而當器官灌注恢復和/或淤血減輕時則應儘快停用；

血壓正常、無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用；

洋地黃類藥物的主要適應證是房顫伴快速心室率（>110 次/min）的急性心衰患者，可輕度增加心輸出量、降低左心室充盈壓和改善症狀。

急性心力衰竭基層診療指南（實踐版·2019）

正性肌力藥：適用於症狀性低血壓（收縮壓

洋地黃類藥物：主要適應證是房顫伴快速心室率（>110 次/min）的急性心衰患者。

臨床應該如何做？

急性心衰的診治可分為以下步驟：

1. 診斷與鑑別診斷

2. 臨床分型

3. 個體化治療

急性心衰的診斷環節應該不難，確立急性心衰的診斷後，很多醫生往往會跳過第 2 步，直接進入第 3 步治療環節，直接套用「萬能口訣」。這種粗放粗暴粗糙的管理必然導致搶救成功率難以提升。

急性心衰的分型

根據是否存在淤血（分為溼與幹）和外周組織低灌注情況（暖和冷），可將急性心衰患者分為 4 型：乾暖、乾冷、溼暖和溼冷，其中溼暖型最常見（見圖 1）。

圖 1. 急性心衰的分型

大多數急性心衰患者表現為收縮壓正常或升高（>140mmHg，高血壓性急性心衰），只有少數（5%～8%）表現為收縮壓低（

急性心衰的個體化治療

心衰的一般處理：調整體位、吸氧、鎮靜等不再詳述，本文重點討論如何根據急性心衰臨床分型確定治療方案，具體流程可參見圖 2。

圖 2. 基於臨床分型的急性心衰處置流程

1. 乾暖：最輕的狀態，機體容量狀態和外周組織灌注尚可，只要調整口服藥物即可；

2. 乾冷：機體處於低血容量狀態，出現外周組織低灌注，首先適當擴容，如低灌注仍無法糾正可給予正性肌力藥物；

3. 溼暖：分為血管型和心臟型兩種，前者由液體血管內再分布引起，高血壓為主要表現，首選血管擴張藥，其次為利尿劑；後者由液體瀦留引起，淤血為主要表現，首選利尿劑，其次為血管擴張藥，如利尿劑抵抗可行超濾治療；

4. 溼冷：最危重的狀態，提示機體容量負荷重且外周組織灌注差。如收縮壓 ≥ 90mmHg，則給予血管擴張藥、利尿劑，若治療效果欠佳可考慮使用正性肌力藥物；

如收縮壓首選正性肌力藥物，若無效可考慮使用血管收縮藥，當低灌注糾正後再使用利尿劑。對藥物治療無反應的患者，可行機械循環支持治療。

要點總結

1. 急性心衰治療不能盲目套用口訣，必須進行臨床分型評估（是否存在淤血和低灌注，見圖 1），選擇最優化的個體化治療策略（見圖 2）。

溼暖、乾暖型均無需正性肌力藥物；

溼冷型：收縮壓首選正性肌力治療；收縮壓 ≥ 90mmHg，經擴血管、利尿治療仍無效才考慮試用正性肌力藥物；

乾冷型：表現為低灌注與低血壓，經擴容治療後仍存在低灌注，則予正性肌力藥物治療。

2.臨床上最常見的急性心衰是溼暖型，血壓偏高或正常，並無明顯低灌注，對於此型患者的主要治療原則是利尿、擴血管，無需強心治療。

其中利尿治療最為常用，是急性心衰治療的基石，可改善液體過負荷與淤血；擴血管治療緊隨其後，可降低動脈張力（優化前負荷）與靜脈張力（降低後負荷）。

3. 洋地黃類的適應證是房顫伴快速心室率（>110 次/min）的急性心衰患者。

口訣是死的，人是活的，切忌生搬硬套，一定要因病情而異，個體化制定治療方案，通常情況下，也許「利尿、擴血管、強心」這個次序更符合臨床實際。

編輯：麗雅

題圖：站酷海洛

參考文獻

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