「心衰學堂」欄目旨在提供心力衰竭（心衰）的新研究新證據和新理念，幫助臨床醫師應用現代視角來認識和防治心衰。採用文章、病例討論和視頻直播等方式。內容除科學性、先進性、前瞻性外，著重要求實用性和適合中國國情；鼓勵學術民主，不迴避爭議；拓展讀者的視野，增加辨識能力。本期「心衰學堂」我們將邀請河北省人民醫院彭應心教授分享心衰合併貧血的臨床處理。
——南京醫科大學第一附屬醫院 黃峻
彭應心教授
★ 醫學博士，河北省人民醫院主任醫師、教授
★ 國家心血管病中心專家委員會心力衰竭專業委員會常務委員
★ 國家心血管病專業質控中心專家委員會心力衰竭專家工作組委員
★ 中國心力衰竭學會常務委員河北省醫學會心血管病分會常務委員
貧血是心力衰竭（心衰）常見的合併症之一，其發生往往與心衰患者年齡、性別、是否合併其他器官疾病，以及心衰本身的嚴重程度等因素有關。老年人、女性、合併糖尿病或慢性腎病、紐約心臟學會（NYHA）心功能分級Ⅲ~Ⅳ級等更容易合併貧血。心衰患者一旦合併貧血，其因心衰導致的再住院率和死亡率將會顯著增加。因此，臨床需要高度重視心衰合併貧血患者。如何採取正確恰當的方法做好處理？要點問題歸納如下。
心衰合併貧血時，貧血的診斷標準須正確認識
目前國內外心衰指南對心衰合併的貧血並沒有統一診斷標準。國外採用的診斷標準為：血紅蛋白（HB）＜120~135 g/L（男性）或＜110~120 g/L（女性）（世界衛生組織、美國腎臟基金會、國際腎臟病學會）。國內通常應用的標準為：HB＜120 g/L（男性）或＜110 g/L（女性）。
需要提及的是，上述診斷標準是單純針對貧血而言，並未涉及心衰問題，將此標準直接應用於心衰人群其實並不十分嚴謹。因此，當心衰患者同時符合上述貧血診斷標準時，臨床仍需要注意以下兩種情況：①由於容量負荷過重導致血液稀釋而引起的假性貧血（稀釋性貧血），這種貧血往往隨著心衰的改善，HB水平可逐漸恢復至正常；②需要動態監測HB水平，心衰患者隨著疾病本身的進展，貧血可以從無到有，原來的假性貧血也有可能發展成為真性貧血。
心衰與貧血孰前孰後？要做好鑑別
臨床上心衰與貧血常常同時存在。心衰患者常並發貧血，而貧血晚期患者也常並發心衰，二者往往互為因果。
在症狀表現上，心衰與貧血既有相似又有重疊，常表現為虛弱、乏力、呼吸困難、運動耐量下降、心率增快等，易被忽視或者將兩者混為一談。因此，實際工作中需要做好鑑別，這將有助於加強對基礎疾病的針對性治療。在臨床鑑別時，常需要綜合考慮患者的基礎疾病史、臨床特徵以及貧血程度（表1）。
心衰並發貧血治療的三個方面
對於心衰並發貧血的治療，目前國內外心衰指南推薦的措施有限，主要包括心衰本身的治療、合併器官疾病的治療以及貧血的治療等三方面。
心衰並發貧血時，首先要考慮原發疾病的治療，尤其是做好心衰患者的容量管理。近期兩項關於心衰並發貧血的觀察性研究發現，隨訪6個月時，超過40%的貧血患者HB水平可以恢復到正常，其HB水平的恢復主要與心衰有效的容量控制有關。
其次，是針對合併器官疾病的治療。例如，心衰伴有慢性腎臟病時，可導致促紅細胞生成素（EPO）的缺乏或抵抗，以及鐵的吸收、利用障礙，從而引起或加重貧血。因此，必須採取針對性的有效措施進行幹預。
在正確實施以上兩方面治療措施的基礎上，如果HB水平仍然低於正常，就需要考慮貧血的治療。關於貧血的治療，近年來在認識和治療方法上都發生了一些變化，尤其是夯實了鐵劑的治療地位。
鐵劑治療
早有研究顯示，心衰患者有50%存在鐵缺乏，然而鐵缺乏並不等同於貧血。2015年，TaHeF研究證實，心衰患者無論是否存在貧血，鐵缺乏都與心衰患者遠期不良預後有關。因此，心衰患者無論是否存在貧血，都必須強調對患者進行鐵缺乏的篩查。
目前國內外心衰指南中，鐵缺乏的診斷基本上都是依據血清鐵蛋白和轉鐵蛋白飽和度兩項指標。診斷標準為：①血清鐵蛋白＜100 μg/L；②鐵蛋白100~300 μg/L，伴轉鐵蛋白飽和度＜20%。符合上述兩條之一即可確診。
心衰患者一旦確立鐵缺乏診斷，鐵劑治療應該作為首選。臨床上補充鐵劑的方法有兩種，一種是口服補鐵，一種是靜脈補鐵。在傳統貧血治療中，一般貧血患者，常給予口服鐵劑，主要是因為方便、安全及價格便宜，但其對心衰患者的遠期臨床療效尚不明確。近10年針對心衰並發貧血患者的臨床研究顯示，與口服補鐵相比，靜脈補鐵對改善患者HB水平及運動耐量顯現出明顯優勢。
因此，目前國內外心衰指南對於症狀性射血分數減低的心衰（HFrEF）伴鐵缺乏患者，均推薦使用靜脈鐵劑治療（Ⅱa）。然而在臨床工作中，對於那些症狀穩定、容量控制良好的心衰患者，院外口服鐵劑治療也是一種有效的方法。常用的口服鐵劑和靜脈鐵劑使用方法見表2。
輸血治療
輸血治療是臨床上最快、最有效的升高HB水平的治療措施。對於一般貧血患者而言，如果出現嚴重、症狀性貧血，通常會考慮輸血治療。但是在心衰患者中，輸血治療的研究數據有限。
有研究顯示，在心衰患者中，輸血治療僅有短暫的臨床獲益。另外，考慮到輸血治療本身可能帶來的相關併發症，如心衰加重、發熱、輸血相關急性肺損傷等，目前國內外心衰指南在心衰並發貧血的治療中均未提及輸血治療。2013年，美國內科醫師學會制定的《心臟病患者貧血治療的臨床實踐指南》，其中也僅在冠心病治療中提到了輸血治療（可能是針對使用阿司匹林等藥物引發急性消化道大出血的患者），其建議的輸血原則為「在血紅蛋白低於70~80 g/L時可輸注紅細胞」。
紅細胞生成刺激劑（ESA）治療
在心衰患者中，由於促紅細胞生成素減少或抵抗可引起貧血，所以，理論上用ESA糾正心衰並發的貧血是合理的。儘管目前部分小規模研究認為使用ESA可以改善心衰患者的症狀，但來自瑞典規模最大的ESA治療心衰並發貧血患者的RED-HF研究結果顯示，ESA治療組與安慰劑組相比，全因死亡、心血管死亡及心衰再住院率並無統計學差異，而且治療組的血栓栓塞事件有所增加。目前，國內外心衰指南均不推薦ESA用於治療輕~中度貧血的心衰患者。
新型藥物
目前，心衰並發貧血的新型藥物治療主要是針對鐵和促紅細胞生成素，包括鐵代謝調節劑、促紅細胞生成素受體靶向治療，以及缺氧誘導因子穩定劑等，但這些新藥尚需要進一步的臨床研究以探討其臨床獲益。
點評
黃峻教授
★ 南京醫科大學第一附屬醫院（江蘇省人民醫院）教授、主任醫師、博士生導師
★ 國家心血管病中心專家委員會心力衰竭專業委員會主任
★ 中華醫學會心血管病分會學術工作委員會副主任
★ 中國醫師協會心力衰竭分會名譽主任
★《中華心力衰竭和心肌病雜誌》名譽主編
★ 美國心臟學院專家會員（FACC）、歐洲心臟病學會專家會員（FESC）
本文中彭教授介紹了心衰的一種常見併發症，貌似普通易解卻是公認的難題——貧血；內容清楚明了，又很實用。
應重視心衰患者中貧血的識別和診斷 一是貧血並不少見，患病率在HFrEF和射血分數保留心衰（HFpEF）中均達20%~30%；二是貧血可視為心衰病情較嚴重和治療效果較差的標誌；三是貧血無疑使心衰病死率增加，預後惡劣。
應重視心衰患者貧血的恰當處理 此時的治療與通常的貧血不同。輸血或輸入紅細胞並非首選，且可能會有不良結果。EPO在理論上和在一般人群貧血治療中均有效，但在心衰伴貧血的大樣本隨機對照臨床研究及系統性評價中均為陰性結果，還可能增加血栓栓塞事件。靜脈鐵劑成為此類患者的優選和主要舉措。不過，我國的臨床實踐也提示，對於靜脈鐵劑應用後效果欠佳、貧血可能已成為反覆失代償誘因，以及對於老年、衰弱的患者，輸血治療有一定效果。
應加強心衰伴貧血的研究 貧血往往是心衰眾多合併症之一。要評估貧血藥物治療對預後的影響很困難，既往國外研究的樣本量均較小，設計上存在瑕疵，結果並不可靠。此類研究需要跨學科合作和精妙的設計。中國有著全球最大的心衰伴貧血人群，中國醫師為解決國際心衰難點問題做出貢獻，正逢其時。
本文轉載自中國醫學論壇報今日循環，作者彭應心