NIHSS評分那點事兒:一直以來用的評分可能是錯的?

今天想跟大家聊聊美國國立衛生研究院腦卒中量表（NIHSS）評分那點事。作為神經功能查體的重量級評分，無論是入門級別神經科小醫生，還是專家級別大牛醫生，都對NIHSS評分不陌生，NIHSS評分有原始版、現行版、修訂版（mNIHSS）、中文版、中國臺灣中文版。

但是：

❖ 你可曾遇見過評分模稜兩可的情況？

❖ 你可曾想過你手裡拿著的中文版本NIHSS評分有可能是錯誤的呢？

❖ 你是否遇到過針對同一患者不同醫師之間評分存在差別？

❖ 你是否遇到過手裡正好沒有NIHSS評分表格而記不起來評分細則呢？

❖ 面對著昏迷或者失語患者人群，你是否覺得很多選項無法評分呢？

❖ 當患者回答結果難以區分正確與否時，又應如何給出合適的分數呢？

接下來為大家傾情奉上《NIHSS評分那點事兒》，一文搞定NIHSS評分使用中的所有常見問題，讓你一文在手，評分不愁！

1. 同樣是工作在一起的倆醫生，評分的差距怎麼這麼大呢？

出現這種情況可能有以下幾個原因：NIHSS評分翻譯版本有誤、使用了不同的引導語進行評分，一些特殊情況的評分原則沒有掌握好，以及漏評某些項目。

2. 給患者做NIHSS評分時，如果患者回答問題時有停頓。比如問「現在是幾月份？」，他/她停頓了一下，然後才說「1月，2月，3月……4月」，接著告訴醫生現在是4月。這算不算反應正確呢？

如果患者明確地告訴了你一個錯的答案，然後很快地糾正為正確答案，應認為這個項目回答錯誤；如果患者回答了相近的答案，也應該認為錯誤；如果提問患者多大年紀，而患者回答了出生年月，也應認為錯誤。

但是如果這個患者只是出聲地思考，而不是在回答問題，就應該等待他的最後答案。所以這種情況下，如果當時確實是4月份，則應該認為患者回答是正確的。

另外，需要注意的一點是，不要提醒患者「再想想」「你覺得你回答的正確嗎」等類似的語句，應以患者第一次回答為準，不要後面修改評分。總結起來四句話：「從頭到位順序來，評分落筆莫要改，指導用語用規範，無法評分記下來」。

3. 總也記不住NIHSS評分細則怎麼破，白大衣兜裡面已經很多東西了，不想總裝著評分表。

總也記不住NIHSS評分細則怎麼辦？天壇醫院杜萬良老師幫你完成心願。在答主入神經科大門之初，就有幸聽到了首都醫科大學附屬北京天壇醫院杜老師所發明的卒中量表詩，受益匪淺，特引用於此，供大家參考（已得到杜萬良老師授權）。

詩歌全文

喚醒提問命令遲，（3項，3+2+2=7分）

凝望視野面容知，（3項，2+3+3=8分）

上下左右協調動，（5項，4+4+4+4+2=18分）

感覺語音不忽視。（4項，2+3+2+2=9分）

詳細解釋

NIHSS總共11條，15項。每項的分值在順口溜的右側列出。總分42分。

1a. 喚醒水平--喚醒；

1b. 回答提問--提問；

1c. 執行命令--命令；

2. 最佳凝視--凝；

3. 視野--視野；

4. 面癱--面；

5. 上肢運動（5a左，5b右）--上（左右）；

6. 下肢運動（6a左，6b右）--下（左右）；

7. 協調運動--協調動；

8. 感覺--感覺；

9. 最佳語音--語；

10. 構音--音；

11. 忽視-忽視。

以上就是杜神的親傳，我親身實踐5個患者後，發現本來覺得很難的NIHSS評分就可以記住啦！再也不用白大衣兜裡總揣著評分表啦！

如果還是記不住，下面這個APP一定可以幫到你。

一表頂所有：

（點擊可查看大圖）

5. 在視野的檢查中，有些檢查者用指動，有些用數指。如果可以看到指動，但是不能準確數指，那評分怎樣計算呢？

這個項目的目的是為了查看是否存在視野異常，而不是看看患者是否會數指和是否有屈光異常。數指是最可靠的（只用1、2或者5個手指），但是如果患者沒有帶眼鏡或者任何原因不能夠配合數指，那麼就用指動（注意屈指，防止傷害患者眼睛）進行代替。

6. 在一些項目的檢查裡，可能存在非神經系統疾病導致的功能缺失，這時我們應該怎麼計算呢？

不同的觀察者可能因為患者接受檢查時疼痛刺激的強弱不一而得到不同的結果。但是為了提高評分者間信度，我們僅僅需要記錄患者真正做到了什麼，而不必考慮受限的原因。（Scores should reflect what the patient does, not what the clinician thinks the patient can do）

所以答案就是你看到了什麼，評到了什麼，測到了什麼，就記錄什麼，不用考慮既往已經多少次腦梗死造成後遺症所造成的評分有多少，也不用考慮患者曾經車禍導致右手不靈活造成來的評分有多少，我們就評目前是多少分，不記錄原因。

7. 聽說NIHSS評分中文版有翻譯錯誤的地方，是真的嗎？

很多神經科醫生最開始接觸NIHSS評分，都是網上流傳或是一些機構發布的中文版本。但其實這個中文版本並不完全正確，存在著一些翻譯理解的錯漏。我也曾經很長一段時間用過這個中文版本，直到今年9月初親自查看了NINDS.com上沒有被翻譯者「人工開光」的NIHSS評分細則，有一種恍若隔世的感覺。

對照中國卒中中心聯盟所發布的《美國國立衛生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale, NIHSS）》（2015-5-4，目前發布的最新版本），與原版之間存在的一個嚴重錯誤就在於第3項——視野。

原版所用語句為「If there is extinction patient receives a 1 and the results are used to answer question 11」，其含義應為「如果存在消退，記1分，此結果用於問題11。」而中文版本則直接翻譯為「若瀕臨死亡記1分」。Extinction最常見的意思是滅絕、消失，在神經科領域則需要翻譯為「消退」。那消退是什麼意思呢？這似乎並不是我們神經科曾明確學習過的任何一種體徵。

消退主要是由於單側大腦半球受損所產生的體徵，即：同時感知同一類型的多種刺激能力受損。患者主要表現為病變對側缺乏相應感覺。視覺對消（Visual extinction）患者的主要表現為在同一視野內無法同時捕捉2種刺激，尤其是同種顏色或者同種形狀的物體，而在兩側視野內則可以捕捉同一種刺激。這種視覺對消可能是「忽視」的一種特殊表現。

舉個例子：比如拿兩支不同顏色而形狀相同兩隻筆在患者左側視野中，患者可能認為只存在一支筆，但是如果在患者左側視野和右側視野中各拿一支顏色形狀均相同的筆，則患者可以識別出有兩隻筆。

其實在看到「瀕死的患者記1分」時，我們本就應該有所懷疑了，患者都瀕死了，還不快去搶救，做什麼評分呢？（滑稽臉）至於發現翻譯錯誤時有什麼感受，那只能回復一句「啊~多麼痛的領悟」。

NIH Stroke Scale：

https://www.ninds.nih.gov/sites/default/files/NIH_Stroke_Scale.pdf

NIH Stroke Scale Booklet：

https://www.ninds.nih.gov/sites/default/files/NIH_Stroke_Scale_Booklet.pdf

1. 最具重現性的反應都是第一反應。需要注意的是以第一反應為準，會高估嚴重程度，這也是NIHSS評分的局限性之一。

2. 在任何項目上對患者不許輔導，除非有特別說明。

3. 有些項目只有絕對存在時才能打分。舉例來說，偏癱患者的共濟失調應記為「無」。

4. 最重要的是，記錄患者所做的，而不是你認為患者可以做的，即使結果看起來矛盾。

5. 患者的分數應當在檢查後立即記錄，不要所有項目評完後回憶得分，以防止根據整體印象而導致評分有所偏頗。

6. 患者存在痴呆或認知功能障礙、多次卒中、既往周圍性面癱，均有可能高估嚴重程度。

作者：MaLinnnn  Vicky姐

致謝：感謝首都醫科大學附屬北京天壇醫院杜萬良醫生對本文的大力支持。