中國人壽保險股份有限公司國壽美好生活團體醫療保險(2020飯)條款
第一條、保險合同構成
國壽美好生活團體醫療保險（2020版)合同(以下簡稱本合同)由保險單及所附條款、批註、附貼批單、投保單以及與本合同有關的投保文件、聲明和其他書面協議共同構成。
第二條、投保範圍
凡基本醫療保險的參保人均可作為被保險人，由當地政府指定的部門作為投保人向中國人壽保險股份有限公司(以下簡稱本公司）投保本保險。投保應符合國務院保險監督管理機構的相關規定。
第三條、保險合同成立、生效和保險責任開始
投保人提出保險申請、本公司同意承保，本合同成立。本合同成立日期、合同生效日期在保險單上載明。除另有約定外，本合同生效的日期為本公司開始承擔保險責任的日期。
第四條、保險期間
本合同的保險期間為一年。除另有約定外，自本合同生效之日起至約定終止日二十四時止，由投保人在投保時與本公司協商確定。
第五條、保險責任
在本合同保險期間內，被保險人在本公司認可的醫療機構接受本合同約定的醫療範圍內診療的，對於被保險人實際發生的本合同約定範圍內的醫療費用，本公司在扣除當地基本醫療保險、公費醫療、城鄉居民大病保險、其他費用補償型醫療保險和其他途徑已經補償或給付的部分後，對其餘額按本合同的約定給付保險金。
本公司對每一被保險人給付的保險金以本合同約定的該被保險人的保險金額為限，對該被保險人一次或累計給付的保險金之和達到本合同約定的該被保險人的保險金額時，本合同對該被保險人的保險責任終止。
第六條、責任免除
因下列情形之一，導致被保險人接受診療或發生醫療費用的，本公司不承擔給付保險金的責任：
一、《中華人民共和國保險法》規定不予支付的事項;
二、被保險人故意犯罪或抗拒依法採取的刑事強制措施;
三、被保險人鬥毆，服用、吸食或注射毒品;四、被保險人酒後駕駛、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車;五、被保險人的洗牙、牙齒美白、正畸、烤瓷牙、種植牙或鑲牙等牙齒保健和修復;
六、被保險人的視力矯正手術或變性手術;
七、被保險人非因意外傷害導致的整容或矯形手術;
八、應當從工傷保險基金中支付的，應當由第三人負擔的，應當由公共衛生部門負擔的;
九、在香港特別行政區、澳門特別行政區、臺灣地區或中國境外接受診療或發生醫療費用的;
十、戰爭、軍事衝突、暴亂或武裝叛亂;
十一、核爆炸、核輻射或核汙染;
十二、投保人和本公司約定的其他免責事項。
第七條、保險金額和保險費
一、保險金額
本合同被保險人的保險金額由投保人在投保時與本公司協商確定並在保險單上載明。
二、保險費
本合同的保險費由投保人在投保時一次交清。投保人也可以按本合同約定的分期交付方式交付保險費。分期交付分為半年交、季交和月交三種方式，分期交付保險費的，首期保險費後的半年交、季交或月交保險費的交付日期分別為本合同半年生效對應日、季生效對應日或月生效對應日。
第八條、投保信息
投保人應向本公司提供投保群體相關經驗數據及被保險人信息，其中被保險人信息需與基本醫療保險參保人信息一致，包括被保險人姓名、性別、出生日期、證件類別、有效身份證件號碼、社會保障號碼、聯繫方式、職業、地址等。被保險人信息發生變更的，投保人應及時通知本公司變更被保險人信息。
第九條、明確說明與如實告知
訂立本合同時，本公司應向投保人明確說明本合同的內容。對保險條款中免除本公司責任的條款，本公司在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，並對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明。
本公司可以就投保人、被保險人的有關情況提出詢問，投保人應當如實告知。
第十條、受益人
保險金的受益人為被保險人本人。
第十一條、保險事故的通知
投保人、被保險人知道保險事故發生後，應及時通知本公司。若因故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，本公司對無法確定的部分，不承擔給付保險金的責任，但本公司通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生的除外。
第十二條、保險金的申請與給付
一、對於與醫療機構結算保險金的，由保險金受益人授權醫療機構向本公司申請領取保險金。被保險人與醫療機構結算付費時只需支付依照本合同約定需個人自行負擔的醫療費用;本公司應支付的保險金將與醫療機構直接結算。費用結算流程、理賠所需材料等將由投保人在投保時與本公司協商確定。
二、對於與被保險人個人結算保險金的，由保險金受益人填寫保險金給付申請書，並憑下列證明和資料向本公司申請給付保險金：
1.保險金受益人的有效身份證件;
2.本公司認可的醫療機構出具的費用結算證明原件、診斷證明、病歷及費用明細清單等相關資料;
3.本公司要求的保險金受益人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、程度等有關的其他證明和資料。
投保人也可以在投保時與本公司協商確定本公司認可的其他證明和資料。
委託他人領取保險金時，受託人還必須提供本人的有效身份證件及委託人親筆籤名的授權委託書。保險金作為被保險人遺產時，繼承人還必須提供可證明其合法繼承權的相關權利文件。
受益人或繼承人為未成年人或無民事行為能力人時，由其合法監護人代其申請領取保險金，其合法監護人還必須提供受益人或繼承人為未成年人或無民事行為能力人的證明和監護人具有合法監護權的證明。
上述證明和資料不完整的，本公司應及時一次性通知應補充提供的有關證明和資料。
三、除另有約定外，本公司收到申請人的保險金給付申請書及所需的全部證明和資料後，將及時作出核定;情形複雜的，將在三十日內作出核定。經核定後確定屬於保險責任的，本公司在與申請人達成給付保險金的協議後十日內，履行給付保險金的義務；不屬於保險責任的，本公司將自作出核定之日起三日內向申請人發出拒絕給付保險金通知書，並說明理由。
四、除另有約定外，本公司自收到申請人的保險金給付申請書及所需的全部證明和資料之日起六十日內，對屬於保險責任而給付保險金的數額不能確定的，根據已有證明和資料，按可以確定的數額先予支付，本公司最終確定給付保險金的數額後，支付相應的差額。
五、對於已給付部分的保險金，本公司將不再向保險金受益人重複給付。
第十三條、被保險人變動
一、投保人需要增加被保險人的，應書面通知本公司。除另有約定外，經本公司審核同意後，本公司按照實際承擔該被保險人保險責任的期間收取保險費。新增加被保險人的保險期間屆滿日與本合同的保險期間屆滿日相同。
二、投保人需要減少被保險人的，應書面通知本公司，本合同對該被保險人所承擔的保險責任自通知到達日終止。對於未發生保險金給付的，本公司向投保人退還該被保險人保險責任終止之日對應的現金價值。但已發生任何保險金給付或已發生本合同約定的保險事故但尚未給付保險金的，本公司不退還現金價值。
三、如果由於被保險人變動，導致本合同不再滿足國務院保險監督管理機構的相關投保規定時，本公司有權解除本合同，並向投保人退還本合同的現金價值。
第十四條、合同內容的變更投保人和本公司可以協商變更本合同的內容。變更本合同時，投保人應填寫變更合同申請書，經本公司審核同意後，由本公司在保險單或者其他保險憑證上批註或者附貼批單，或者由投保人和本公司訂立變更的書面協議。
第十五條、投保人解除合同的處理
投保人於本合同成立後，可以要求解除本合同。但已發生任何保險金給付或已發生本合同約定的保險事故但尚未給付保險金的，投保人不得要求解除本合同。投保人要求解除本合同時，應填寫解除合同申請書，並提交保險合同和投保人證明。本合同自本公司接到解除合同申請書時終止，本公司於接到解除合同申請書之日起三十日內向投保人退還本合同的現金價值。
第十六條、爭議處理
本合同爭議的解決方式，由當事人在合同中約定從下列兩種方式中選擇一種：
一、因履行本合同發生的爭議，由當事人協商解決，協商不成的，提交廣州市仲裁委員會仲裁;
二、因履行本合同發生的爭議，由當事人協商解決，協商不成的，依法向人民法院提起訴訟。
第十七條、釋義
基本醫療保險：指城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險(或城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療保險)。《中華人民共和國社會保險法》如有更新、替代、補充的，以最新的文件為準。
本公司認可的醫療機構：指當地基本醫療保險主管部門予以定點的基本醫療保險醫療機構。
本合同約定的醫療範圍：指投保人在投保時與本公司協調確定並在保險單上載明的醫療範圍，可以為以下三種情況中的任意一種：因疾病接受診療、因意外傷害接受診療以及因疾病或意外傷害接受診療。其他途徑：指互助基金、保險公司(含本公司)、工作單位或對其承擔民事責任的第三人。
毒品：指中華人民共和國刑法規定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒)、嗎啡、大麻、古柯鹼以及國家規定管制的其他能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品，但不包括由醫生開具並遵醫囑使用的用於治療疾病但含有毒品成分的處方藥品。
酒後駕駛：指經檢測或鑑定，發生事故時車輛駕駛人員每百毫升血液中的酒精含量達到或超過一定的標準，公安機關交通管理部門依據《道路交通安全法》的規定認定為飲酒後駕駛或醉酒後駕駛。
無合法有效駕駛證駕駛：指下列情形之—：
(1)沒有取得駕駛資格;
(2）駕駛與駕駛證準駕車型不相符合的車輛;
(3）持審驗不合格的駕駛證駕駛;
(4)持學習駕駛證學習駕車時，無教練員隨車指導，或不按指定時間、路線學習駕車。
無有效行駛證：指下列情形之—：
(1）機動車被依法註銷登記的;
(2）未依法按時進行或通過機動車安全技術檢驗。
機動車：指以動力裝置驅動或者牽引，供人員乘用或者用於運關物品以及進行工程專項作業的輪式車輛。
中國境外：指非中華人民共和國的其它國家和地區。
戰爭：指國家與國家、民族與民族、政治集團與政治集團之間為了一定的政治、經濟目的而進行的武裝鬥爭，以政府宣布為準。
軍事衝突：指國家或民族之間在一定範圍內的武裝對抗，以政府宣布為準。暴亂：指破壞社會秩序的武裝騷動，以政府宣布為準。
現金價值：指保險費×( 1-附加費用率) ×( 1–經過日數/365)。經過日數不足一日的按一日計算。附加費用率在投保時由投保人和本公司協商確定，但最高不超過25%。
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