經市政府同意,由市醫保局指導設計的「穗歲康」商業補充健康保險自2020年12月1日起啟動投保工作,1200多萬廣州醫保參保人及本市其他醫療保障人員,不限投保年齡、不限既往症,均可按自願原則選擇參加「穗歲康」。「穗歲康」啟動投保以來,廣受關注,截至12月2日16時辦理參保繳費的參保人已突破60萬。
「穗歲康」商業補充保險試點,堅持三大原則:
由政府確定統一的保費標準、待遇標準和保障範圍,選定的商業保險公司按照商業運作方式具體承辦,並實現社會醫療保險與補充保險的「一站式」結算。
已參加本市社會醫療保險的人員(包括職工醫保、城鄉居民醫保參保人員)以及本市其他醫療保障的人員(含省、市、區分級管理的參保人員,本市行政區域內單位單獨管理的人員),不限投保年齡、不限既往症,均可按照自願參保原則,選擇參加「穗歲康」,實現政策的普惠性。
根據住院、門診特定病種、普通門診費用,社會醫療保險目錄範圍內費用、目錄範圍外費用等不同情形,設定多個層次的待遇保障水平,實現與社會醫療保險無縫銜接,進一步減輕參保人員患大病就醫的個人負擔。
選擇參加「穗歲康」的參保人,按每年每人180元的標準投保繳費。同時,職工醫保參保人可以按規定從其個人帳戶中劃扣,也允許使用本人的個人帳戶資金為其同為廣州醫保參保人的直系親屬繳納保費。繳費方式包括個人帳戶劃扣、個人線上支付(微信、銀聯)、線下服務網點繳費等多種渠道。
按照「保大病」的原則,「穗歲康」設定多個層次的補助待遇,在適當保障醫保目錄範圍內個人負擔醫療費用的基礎上,重點保障合規的自費醫療費用,包括了住院和門診的自費醫療費用。對於起付線以上的規定範圍內費用,「穗歲康」報銷比例為50%-80%,年度最高支付限額合計超過235萬元。
住院和門診特定病種基本醫療費用補償,保額100萬元,賠付比例80%,年度免賠額1.8萬元。
住院合規藥品費用和檢驗檢查費用補償,保額100萬元,賠付比例70%,年度免賠額1.8萬元。
門診合規藥品費用補償,保額30萬元。其中,國家談判藥品及指定創新藥品賠付比例60%,年度免賠額1.8萬元。其他合規藥品賠付比例50%,年度免賠額5萬元。
針對18周歲及以下1型糖尿病患者的特殊醫用耗材費用補償,保額5.5萬元,賠付比例70%,此項無免賠額。其中,胰島素泵三年限報1泵,限額4.2萬元;特殊醫用耗材限額3250元/季,即1.3萬元/年。
5個指定病種篩查費用補償,單次篩查費用低於100元按實際費用的80%支付,最高支付100元/年。
市醫保局通過公開招標確定了4家商業保險機構組成共保體,共同承保「穗歲康」項目。其中,首席保險人為中國人壽保險股份有限公司廣東省分公司,共同保險人為平安養老保險股份有限公司、中國人民財產保險股份有限公司、中國太平洋人壽保險股份有限公司。同時,規定共保體的年度盈利率上限8%,有利於「穗歲康」試點的可持續運行及商保公司的良性運作。
「穗歲康」自2020年12月1日起開始投保,保障時間為投保次月1日至2021年12月31日,繳費成功的參保人可自投保成功的次月1日起開始享受相應待遇。
可通過「穗歲康」專屬微信公眾號、「廣州醫保」官方微信公眾號、「中國廣州發布」官方微信公眾號及掃碼「穗歲康」的宣傳單張、海報、折頁或其他宣傳媒介的二維碼等渠道投保。同時,在廣州十一區設有服務網點,參保人也可就近到服務網點辦理投保手續,具體服務機構地址可登陸廣州醫保微信公眾號查詢。
下一步,市醫保局將繼續做好「穗歲康」試點的組織、統籌工作以及對整個項目運行的監管工作,並做好共保體承保服務的指導、評估和監管工作,督促各承保公司壓實主體責任,規範業務流程,依法合規經營,大力維護參保人利益,真正讓群眾體驗到政府的惠民項目。