中醫書友會第851期
每天一期，陪伴中醫人成長
作者/李明
編輯/瓦力 ⊙校對/阿珓
I導讀：「溫膽湯到底是治療什麼的？為什麼叫「溫」膽……這些問題引發了一個微信群裡中醫人的大討論。小編學習之餘，刊發出一些觀點和相關文章，是想拋磚引玉，邀請您談談對這些問題的看法。眾人拾柴火焰高，共同把此方學透。此外，中醫書友會曾發過相關文章，可點擊參照閱讀《劉渡舟：溫膽湯的臨床運用》。
小編上學時曾跟一老師抄方，老師善用溫膽湯治療情志疾病。有一例顱腦外傷術後的患者，精神失常，連親媽都打，西醫沒有辦法，便來求助中醫，前前後後半年基本恢復正常。在治療過程中，溫膽湯起了很重要的作用。從那時起，小編才真正相信了，精神不是大腦所主，原來中醫真是能治病的。可惜後來，小編沒能進一步深入臨床，但對溫膽湯的敬仰卻埋藏心底，始終盼望能有機會加深對此方的認識。
或是機緣到了，我加入了一微信群，有人提出了和我一樣的疑問：
1.溫膽湯到底是治療什麼的？
2.為什麼叫「溫」膽？其他療法有溫膽湯類似的作用嗎？
一石激起千層浪，各方觀點匯集一堂。小編在努力學習之餘不敢獨享，發出部分討論文字供大家參考，也希望有更多人加入學術探討的行列。
@浮生半日
溫膽湯真是一首絕好方劑。原出《千金方》，主治大病後膽寒，虛煩不得眠，驚悸不安。藥物其實是由二陳湯去茯苓加枳實、竹茹而成，是治療痰溼阻滯氣機，從而影響人們神志決斷的一首經典方子！膽主決斷。因為有氣機鬱阻故去茯苓加枳實來助橘皮行氣，加竹茹以降逆並化痰，稍微有點清熱作用以除煩並防止半夏和枳實過燥。
整首方子確實是溫藥居多，後世很多醫家有不同的解釋，甚至有人建議將溫改為清！或者說此處之溫乃溫和的溫，不是溫熱的溫，有牽強附會之嫌。其原由是沒有弄懂醫聖仲景之大法，＂病痰飲者，當以溫藥和之＂。藥王孫思邈是尊崇張仲景第一人！
所以溫膽湯是以溫藥化痰以解除膽經氣鬱，而有驚悸不安等神志症狀的方藥。如果，氣鬱日久化熱明顯，在此方加上柴胡、黃芩，便是著名的柴芩溫膽湯。劉渡舟老人將此方在臨床上用得出神入化，喜歡用竹茹14克。
大家要肯定和尊重原方是為膽寒證而設，所奇的是，為何沒用桂附乾薑這類溫熱藥物？在《千金方》中有溫脾湯，主治冷積便秘的脾經寒證；溫胃湯，治療胃氣不平，時脹咳，不能食的胃寒證；溫腎湯，治療腰脊膝腳浮腫、不遂方（此方列在《千金翼方》）的腎寒證；和稍後發展的溫肺湯，醫治肺虛，久客寒飲，發則喘咳的肺寒證（原方載《太平惠民和劑局方》）等等。
這些臟器既不屬於甲木，亦與少陽無關，為何用「溫」？溫就是溫！溫熱、溫化、溫通之義。正因為膽的特殊生理，雖膽寒而不用大熱藥以溫之，半夏、枳實、橘皮、生薑和甘草皆溫性藥也，與臨證相符，指導實踐，真不必牽強附會，徒增煩惱！
@鄭磊
溫膽湯， 本意是通過這個方子在人體內部模擬製造出一個春天生的、溫暖的氣場，用以改變人體氣機停滯的問題。打個比方，相當於人體電腦死機（氣機停滯）。這時候有兩個大思路：一是找到具體出問題的點， 予以糾正，但如果這個問題矛盾錯綜複雜，找不到頭就比較麻煩。二是重新啟動。
溫膽湯屬於重新啟動，為啥是從膽強制啟動呢？《素問· 六節藏象論》曰：「脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉廩之本，營之居也。此至陰之類，通乎土氣。凡十一藏者，皆取決於膽也。夫膽者，少陽春生之氣，春氣升則萬物安。」膽氣不升而無春，無春便無夏，也沒有秋冬，無始無終。假設地球突然在冬天停止運動，那麼下一輪春生夏長秋收冬藏的氣象我們便見不到了，同樣的道理用於人體。所以溫膽湯關鍵不在於膽寒膽熱，而在於人體氣機停滯，中焦氣機停滯應該是必須見到的， 治療上轉樞機位是關鍵。
其他治療， 導引可以用八段錦裡的「雙手託天理三焦，單手上舉調脾胃」來實現。我覺得臨床上溫膽湯以女性患者居多，不知是不是這樣。
@小草
我認為如吳昆所說，為什麼叫溫膽？是因為膽為甲木，陽中之少陽，少陽以溫為常候，所以叫「溫膽」。」這個說法最到位。
膽為少陽春生之氣，膽氣升，餘髒皆升。少陽春生之氣以溫為常候，膽欲不寒不燥，所以用「溫膽」。膽氣該升不升，清氣不升，濁氣不降，所以出現「霧霾」，膽氣一升，「霧霾」就消失，竹茹是治「霧霾」的，其餘藥物全是溫膽的。
@恬靜
我理解「溫」還有一層「和」的含義，膽為中正之官，不偏不倚，溫膽湯平和，主治膽胃不和，痰熱內擾；功為理氣化痰，清膽和胃。臨床上我用於膽胃不和的精神性疾病，失眠伴驚悸，苔黃膩；或膽胃不和的胃食管反流，效果不錯。鄧鐵濤教授還用於膽熱痰熱內擾的冠心病，用溫膽湯加活血化瘀的三七、丹參、澤蘭等，認為對痰瘀互結夾熱的冠心病有效。
如用針灸，處方主穴可考慮：中脘、日月，中渚、俠溪，豐隆、足三裡，理氣化痰，清膽和胃。
@牛佳興
膽為春木，以溫為常候，「溫膽」並非解除膽寒之意，而是恢復膽的常態，即「溫和」之性，和即溫也。如明•吳琨云：「膽，甲木也，為陽中之少陽，其性以溫為常候，故曰溫膽。」多因素體膽氣不足，復由情志不遂，膽失疏洩，氣鬱生痰，痰濁內擾，膽胃不和所致。膽為清淨之府，性喜寧謐而惡煩擾。若膽為邪擾，失其寧謐，則膽怯易驚、心煩不眠、夜多異夢、驚悸不安；膽胃不和，胃失和降，則嘔吐痰涎或呃逆、心悸；痰蒙清竅，則可發為眩暈，甚至癲癇。
@李俊
按照圓運動的古中醫所言，人體就是一個圓圈，肝左肺右、心上腎下脾居中，肝脾腎左升，肺膽胃右降，形成一個順時針方向的圓運動，任何一髒有問題都會影響整個圓運動，使得不圓。醫生要解決的就是讓這個圓圈恢復它的自主圓運動，疾病就能向愈。歷代醫家各種法門都是在這個圓圈上不同的點上用力用功，只要能讓這個圓圈轉圓，臨床都有效驗。
當五臟六俯都漸次出現問題的時候，該從哪裡入手呢？我認為這個時候溫膽湯就是比較好的選擇。溫膽湯裡有升有降，加強中焦旋轉力度，使圓運動得以恢復，所用藥物溫和，既不辛熱也不苦寒，桂枝升肝，半夏、陳皮降肺降膽降胃，枳實導心熱入小腸交通上下，竹茹清熱化痰，草姜棗補中生津。
我的體會，溫膽湯正所謂運中焦溉四旁。對於臨床多髒俯病變可以先期運用，就像一個大篩子，經過溫膽湯的篩子後，要麼所有病變漸次好轉至痊癒，要麼就會顯露出疾病的本質來，隨後就能夠更加準確地有的放矢了！一點淺見，供各位老師參考。
各位老師的觀點各異，卻能從不同方面解讀溫膽湯，給小編很多啟發。討論之間還有旁徵博引，老師們把自己研讀溫膽湯時看到的資料也公布出來。在此，小編刊發一篇總論溫膽湯類方的文章，或許能讓大家有更多收穫。
溫膽湯類方追溯引發的思考
作者：李明
類方常指較早期的成方經後世衍變發展而成的系列方，對類方衍變的追溯不僅能較全面地了解同類成方在組成、主治、功用的歷代演變規律，而且有助於豐富方證病機及其治法理論，本文試圖通過對溫膽湯類方的追溯考察，以獲得膽腑辨治的某些規律。
據《中醫方劑大辭典》記載，以溫膽湯命名而藥物組成不同的方劑共有十三首，出自十一部方書。
考溫膽湯最早出自《集驗方》，為南北朝名醫姚僧垣所撰，該書在靖康之後亡佚，《備急千金要方》首次轉載。《集驗方》溫膽湯用治膽氣虛寒而致虛煩不得眠之證。膽寒氣鬱，痰溼內停，胃氣失和為本方病證的病機要點。生薑四兩為君，具有溫膽舒鬱，散寒化痰之功；半夏主入脾胃經，能和胃氣而通陰陽，又可燥溼化痰為臣，二藥相須為用，既散寒飲，又溫膽寒，使膽腑得溫，膽氣得舒，胃氣得和，夜寐得安。橘皮、枳實理氣化痰；竹茹性涼，使全方溫而不熱，三藥共為佐藥。炙甘草益氣和中，扶助正氣，兼以調和諸藥為使。全方配伍，共奏溫膽和胃，理氣化痰之功。
《三因方•卷八》溫膽湯是《備急千金要方•卷十二》「千裡流水湯」去秫米而成，主治膽虛寒證。《普濟方•卷三十四》收《備急千金要方•卷十二》「千裡流水湯」原方而更名為溫膽湯，主治仍為膽虛寒證。《備急千金要方•卷十二》所收的《集驗方》溫膽湯為最早溫膽方，則《三因方•卷八》和《普濟方》三方的變化主要是竹茹與黃芩的易換，加配健脾益氣、養心安神及溫補命門之火的藥物。提示溫膽中稍佐清膽，加配調養心脾以養神氣和溫補命火助祛膽寒的思路。
《直指小兒•卷一》溫膽湯，《醫方類聚•卷二十三》溫膽湯，《明名雜著•卷六》溫膽湯，此三方均治療驚悸，神志不寧之證，提示驚悸、少寐等神的病變為膽腑最為常見的表現之一；同時在用藥上提示溫膽湯治療神的病變時佐用寒涼竹茹可視情去之，並可增加養心寧志安神合健脾之味，從全方藥物性味配伍來看，更能體現「溫膽」之溫養思路。《三因方•卷九》溫膽湯在《集驗方》溫膽湯的基礎上生薑減至五片，而竹茹用量未變。由於用量上的變化，導致藥物在方中的地位也發生了變化，使生薑在方中已不再是溫膽散寒化痰的君藥，而是與大棗相配，調和營衛的佐使藥；竹茹其在方中的作用，由原方的佐制溫膽藥物，到本方的清膽和胃為君藥，提示全方功效由原來的溫膽和胃，理氣化痰變為清膽和胃，理氣化痰。方證主要病機也從膽氣虛寒轉變為膽鬱痰阻。提示膽氣虛寒僅是膽腑病機之一。《萬病回春•卷四》溫膽湯治痰火，《活人方•卷六》溫膽湯治痰氣火，可看出，方證間經《三因方•卷九》膽鬱至《萬病回春》和《活人方》的膽鬱化火，溫膽湯主治已由膽氣虛寒證變為痰火擾膽證，此三方已去原方溫膽之義甚遠。但提示膽證有寒熱之辨，治法上有溫、清之異。
《三因方•卷八》及《筆花醫鏡•卷二》的溫膽湯，均治膽寒「遺滑」精的病變，而組方上加配養肝血，寧心神，健脾氣，補腎精，溫腎陽等藥物，溫養兼顧。
從《集驗方》得之「大病後」，之後的《三因方•卷九》的「氣鬱生涎」 ，《古今醫徹•卷一》的傷寒挾驚，到《陳素庵婦科補解•卷一》的「卒遇驚恐」，提示體虛、氣鬱、痰擾及驚恐皆可導致膽腑為病。
《雜病源流犀燭•卷六》溫膽湯主治「怔忡，包絡動者。」其藥物組成與原方大相逕庭，但提示膽腑神的病變，尚有異於溫膽化痰的益氣滋陰、養心交腎、鎮心等的治療方。
《陳素庵婦科補解•卷一》溫膽湯，方中選用了養血舒鬱的當歸、川芎、香附，體現肝膽並治的原則。
從整個類方的變化，可以看出膽腑病變及治療的一些規律：
病因病機 體虛、氣鬱、痰擾及驚恐為膽腑病的常見病因。脾虛不健，痰擾膽腑，氣亂肝風，心膽火旺，腎虧膽虛為膽腑病的主要病機。其病位以膽腑為中心，涉及心、肝、脾、腎等。病性又有膽虛、膽實、膽寒、膽熱之不同。
主治證候 溫膽湯類方間可以看出膽有神、精、痰、風之病變。類方中除《活人方》溫膽湯外，其他方主治證均涉及有不同程度的「神」的病變，如「虛煩」、「不睡」、「易驚」、「煩悶」、「坐臥不安」、「驚悸少寐」、「驚惕不眠」、「怔忡」等，從而說明「神」的病變為膽腑病的主要臨床表現之一。「心與膽通」(《醫學入門•臟腑總論》)，心主的神明和主見的產生，需膽的決斷而後現，故膽腑有病，決斷失常，波及心肝，則易出現「神」之病變。
《三因方•卷八》及《筆花醫鏡•卷二》溫膽湯主治中有「失精」、「夢遺滑精」等精之病變。早在《素問•陰陽別論》中也有膽腎同病的記載。因相火發源於腎，寄居於膽。若膽氣虛寒，可知腎中相火不足，則精道失約而「失精」。故「精」之病變應為膽腑病變的主要表現之一。
類方主治中「氣鬱生涎」、「頑痰」、「嘔痰」、「口吐涎沫」、「虛煩」、「眩暈」等「痰」證非常常見，無論病因為何，或寒或熱，或虛或實，或氣鬱或驚恐，最終均可導致痰涎內生，擾於膽腑，故痰擾膽腑為膽腑病變的主要病因病機，所以「痰」的病變為膽腑病變的又一臨床表現之一。
膽病易驚，驚則氣亂傷肝，肝傷則出現面青筋搐之「風」證，這也是膽腑病變表現之一。
配伍思路 類方間雖方名均為溫膽湯，但主治證有膽寒、膽熱之不同，膽寒宜溫，膽熱宜清，因此治療上又有溫膽與清膽之別。
膽司少陽相火而性溫和，主升發疏洩。膽寒之時，治以溫膽散寒，如生薑，酸棗仁之類，用藥不宜過熱，故組方選藥時常在大量溫膽散寒藥基礎上少佐入性涼的竹茹，以適應膽的溫和之性。膽熱之時，治以清膽瀉火之法，輕則用竹茹，重則用黃芩，此二藥皆入膽經，黃芩苦寒，竹茹甘涼，二者有程度上的差別，可視膽熱程度而定。心膽火旺甚則可加山梔、黃連、硃砂等味。總之對膽腑病證的治療應「涼而不遏，溫而不熱」為宜。
膽寒、膽熱均可導致痰涎內生，所生之痰又可擾於膽腑，痰既是病理產物，又是致病因素，在膽腑病變中起著重要作用。同時在類方間主治證中無論有無「痰」之病變，溫膽湯類方13首中有12首中都選配了大量的理氣化痰、燥溼化痰、健脾化痰的藥物，如半夏、枳實、陳皮、茯苓等，提示加配祛痰藥在治療膽腑病變中的必要性。也說明祛痰為膽腑病變的治法之一。
肝膽相表裡，膽的疏洩等各種功能有賴於肝氣之疏洩作用，二者關係較為密切，故類方中養血疏鬱，肝膽並治。氣亂傷肝有「風」證時，常配伍鉤藤祛驚止搐，並適當加入當歸、川芎、香附等養血舒鬱之品，以養肝體和肝用，體用並治，有利於內風的平熄。
以神變為主症的膽腑治療，在溫膽或清膽的同時，應從多臟腑著手。類方中選用了益氣補脾、滋陰補肝、養心、交通心腎、鎮心等多種安神藥物進行治療。
膽寒之時易出現有「精」之病變，選藥常以溫膽藥物加配生熟地、麥門冬、石斛、桂心、五味子等滋腎陰、補腎陽，固精止遺之品，溫養兼顧。
指導意義 溫膽湯類方主治包括有神、精、痰、風等證，病變部位是以膽腑為中心，涉及心、肝、脾、腎等髒，病性有虛、實、寒、熱之不同，從而決定了其臨床適應範圍的廣泛性。
13首類方其中有12首方劑均主治不同程度「神」的症狀，且組方中均配伍有各種祛痰的藥物，提示膽腑與「神」關係密切，及加配祛痰藥在組方中的重要性。對近年來發病率有上升趨勢的抑鬱或焦慮等精神性疾病提供了中醫辨證、治療的思路。
溫膽湯類方衍變跟蹤揭示的有關膽腑的病因病機，主治證候，配伍思路等規律，對現代臨床在膽腑病變的辨證治療、選藥組方上具有多方面的指導意義。值得廣大醫務工作者深入研究。【中醫書友會（微信號zhongyishuyou）編校發表】
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