1人死亡!朝陽「11•27」事故調查報告

2021-02-17 凌源大商

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三燕是指東晉十六國時期(公元317年—公元420年),鮮卑慕容氏在北方建立的前燕、後燕、北燕三個地方政權,先後近百年之久。三燕王朝疆域面積最大時東起遼東、西至黃河、北近大漠、南臨淮北,曾佔有12個州,157個郡,1579個縣,人口近千萬,成為當時天下絕對的第一強國。三燕時期創下了八項之「最」:東北最早的都城、東北最早的皇宮、東北最早的佛寺、東北最早的學府、東北最早的桑蠶業、東北最早的皇家園林、東北最早的科舉、最早在北京建都城。三燕王朝均以龍城(今遼寧朝陽)為都城或陪都,因此龍城又被稱為「三燕古都」。三燕時期所形成的以馬具和步搖等為代表的文化被稱為「三燕文化」。

慕容鮮卑是鮮卑族的一個分支,鮮卑系東胡族的後裔。公元294年慕容鮮卑的首領慕容廆率部定居遼西,定都大棘城(今遼寧省北票市章吉營子鄉)。他們不斷的吸收中原先進的漢文化因素,逐漸改遊牧經濟為定居的農業經濟,為以後的崛起奠定了雄厚的基礎

2020年11月27日9時許,朝陽順和礦業銷售有限責任公司蝴蝶溝二號井三中段東二川採場作業面處,發生一起冒頂片幫事故,造成一人死亡,直接經濟損失128萬元。

       

           
                       

       

           殷勤移植地,曲檻小欄邊。共約重芳日,還憂不盛妍。阻風開步障,乘月溉寒泉。誰料花前後,蛾眉卻不全。失卻煙花主,東君自不知。清香更何用,猶發去年枝。菡萏香消翠葉殘,西風愁起綠波間。還與韶光共憔悴,不堪看!細雨夢回雞塞遠,小樓吹徹玉笙寒。多少淚珠無限恨,倚闌幹。 手卷真珠上玉鉤,依前春恨鎖重樓。風裡落花誰是主?思悠悠。青鳥不傳雲外信,丁香空結雨中愁。回首綠波三楚暮,接天流。應天長一鉤初月臨妝鏡,蟬鬢鳳釵慵不整。重簾靜,層樓回,惆悵落花風不定。柳堤芳草徑,夢斷轆轤金井。昨夜更闌酒醒,春愁過卻病。望遠行玉砌花光錦繡明,朱扉長日鎮長扃。夜寒不去寢難成,爐香菸冷自亭亭。殘月秣陵砧,不傳消息但傳情。黃金窗下忽然驚,徵人歸日二毛生。  風壓輕雲貼水飛,乍晴池館燕爭泥.沈郎多病不勝衣.沙上未聞鴻雁信,竹間時有鷓鴣蹄.此情惟有落花知!李煜:【謝新恩】  櫻花落盡階前月,象床愁倚薰籠。遠似去年今日,恨還同。雙鬟不整雲憔悴,淚沾紅抹胸。何處相思苦?紗窗醉夢中。【九月十日偶書】晚雨秋陰酒乍醒,感時心緒杳難平。黃花冷落不成豔,紅葉颼飀競鼓聲。背世返能厭俗態,偶緣猶未忘多情。自從雙鬢斑斑白,不學安仁卻自驚。【玉樓春晚妝初了明肌雪,春殿嬪娥魚貫列。鳳簫吹斷水雲閒,重按霓裳歌遍徹。臨風誰更飄香屑,醉拍闌幹情味切。歸時休放燭花紅,待踏馬蹄清夜月。山舍初成病乍輕,杖藜巾褐稱閒情。爐開小火深回暖,溝引新流幾曲聲。暫約彭涓安朽質,終期宗遠問無生。誰能役役塵中累,貪合魚龍構強名。金雀釵,紅粉面,花裡暫時相見。知我意,感君憐,此情須問天。香作穗,蠟成淚,還似兩人心意。珊枕膩,錦衾寒,覺來更漏殘。柳絲長,春雨細,花外漏聲迢遞。驚塞雁,起城烏,畫屏金鷓鴣。香霧薄,透重幕,惆悵謝家池閣。紅燭背,繡幃垂,夢長君不知。                        

       

           
         

事故發生後,依照《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)的規定,朝陽縣政府成立由朝陽縣應急管理局、朝陽縣公安局、朝陽縣總工會等部門有關人員組成的朝陽順和礦業銷售有限責任公司「11•27」 冒頂片幫一般事故調查組(以下簡稱事故調查組)。聘請專家參與調查,邀請朝陽縣紀委監委派員參加,朝陽市安全生產委員會掛牌督辦。

事故調查組按照「四不放過」和「科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效」的原則,經過現場勘察、查閱資料、詢問相關人員等方式,查明了事故發生的經過、原因,認定了事故的性質和責任,提出了對事故有關責任人員的處理建議和防範措施。現將有關情況報告如下:

一、基本情況

(一)事故單位概況

朝陽順和礦業銷售有限責任公司成立於2004年10月,法定代表人楊曉衛,註冊資本伍佰萬元人民幣;統一社會代碼:91211321765448034U,公司位於朝陽縣大廟鎮臥佛頭溝村;經營範圍:鐵礦、鉬礦地下開採;鐵礦石收購、加工、銷售,鐵精粉銷售;2019年公司實現鐵精粉銷售34萬噸;實現產值21000萬元;稅收4916.5萬元。

(二)事故系統有關情況

順和礦業共有三個採區,分別為大東溝井、大窯溝井、蝴蝶溝井,三個採區均採用地下開採方式,其中事故發生在蝴蝶溝採區;順和礦業蝴蝶溝井目前持有遼寧省安全生產監督管理局頒發的《安全生產許可證》有效期2018年5月30日至2021年5月29日,編號:(遼)FM安許證字〔2018〕YN034005J,主要負責人:孫玉成;持有遼寧省國土資源廳頒發的《採礦許可證》C2100002009042220012156有效期2015年02月07日至2023年09月07日。

(三)企業安全管理情況

  總經理楊曉衛負責公司全面工作,是該企業安全生產第一責任人。企業設有安全管理機構,安全管理人員33人,其中專職安全員28人,分別負責各生產系統的安全檢查和企業安全管理工作。經調查,對井下作業人員進行安全培訓教育時未將《金屬非金屬礦山安全規程》(GB16423-2006)的有關規定納入培訓範圍。添加微信號fbfb001001,獲取更多朝陽新聞。在回採作業時,現場安全管理人員隱患排查不到位,未按照《金屬非金屬礦山安全規程》(GB16423-2006)的規定對二號井三中段東二川採場進行頂板和兩幫的浮石排險,致使事故的發生。 

二、事故發生經過及救援過程

2020年11月27日9時許,朝陽順和礦業銷售有限責任公司蝴蝶溝二號井鑿巖工並負責排險的工人王久志和李英到三中段東二川察看裝載機出料。(由於此礦屬於淺孔留礦採礦法,礦房下每次崩落的礦石放出三分之一左右,其餘的貯存於礦房中作為繼續上採的工作檯,待礦房採完以後再清除。)期間,二人看到有部分的礦石體積過大,需要用爆破把大塊的礦石破成小塊;王久志和李英計算完需要用多少爆破物品後,準備離開現場,王久志走在前面,李英走在後面,二人相距大約兩米,突然,王久志感覺被氣浪擊倒,觀察後側,發現作業面片幫了,現場全是灰塵,也確定不了李英的位置;王久志馬上跑出來喊人,在採場附近遇到卡車司機,讓他告訴安全員吳振銀馬上組織救人;吳振銀第一時間帶領楊寶躍、鄧長江、王久順、謝海民到達現場後,將壓在李英頭上、腿上的石頭用撬棍移開,立刻把李英用車運送到井口並轉移到120急救車上送往醫院搶救,後經醫護人員搶救無效死亡。

三、事故現場勘驗情況及隱患處置情況

現場勘查發現:這起事故發生在井下三中段東二川採場處,採場右側有巖石脫落痕跡;地上有兩塊較大的巖石,(大的尺寸為;0.8m×0.6m×0.2m,小的尺寸為;0.7m×0.4m×0.3m);現場有一個安全帽和一個礦燈;採場長60米、寬12.34米、高9.7米;作業面及周圍沒有安全警示標識。

四、事故直接原因和性質認定

(一)直接原因

事故採場局部頂板層理髮育,企業未採取有效措施進行治理,違反《金屬非金屬礦山安全規程》(GB16423-2006)的有關規定,致使受自重及爆破震動影響導致邊幫巖層突然脫落,脫落的巖石將李英(死者)砸傷致死,是造成此次事故的直接原因。

(二)事故性質

經事故調查組調查認定,該起事故是一起一般生產安全責任事故。

五、事故單位存在的主要問題

朝陽順和礦業銷售有限責任公司,違反《中華人民共和國安全生產法》、《金屬非金屬礦山安全規程》(GB16423-2006)的規定,未落實安全生產主體責任,未採取技術、管理措施,及時發現並消除事故隱患;未按照規定對井下作業人員進行安全生產培訓教育,未教育、督促從業人員嚴格執行本單位安全生產規章制度和安全操作規程;對從業人員違章作業行為未及時發現、制止、糾正。

六、對責任單位和人員的處理建議

根據事故原因調查和事故責任認定,依據有關法律法規,對事故有關責任人員和責任單位提出如下處理建議:

(一)對責任單位的處理建議

朝陽順和礦業銷售有限責任公司,違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條、第三十八條、第四十一條和《金屬非金屬礦山安全規程》(GB16423-2006)的有關規定,對事故發生負有責任。添加微信號fbfb001001,獲取更多朝陽新聞。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條笫(一)項的規定,建議由朝陽縣應急局給予人民幣二十二萬元的罰款處罰。

(二)對相關責任人的處理建議

1、李英,男,48歲,作為鑿巖工在蝴蝶溝二號井三中段東二川採場作業過程中,未按照要求對回採作業面進行「敲幫問頂」,未確定現場安全開始作業,對事故負有直接責任。李英已在事故中死亡,建議免於追究責任。

2、楊曉衛,朝陽順和礦業銷售有限責任公司法定代表人,負責公司全面工作。違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條的規定,未督促、檢查本單位的安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患。對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項規定,建議由朝陽縣應急局對其處上一年年收入百分之三十的罰款處罰。經查,楊曉衛2020年年收入48000元,處14400元罰款處罰。

(三)其他建議

朝陽順和礦業銷售有限責任公司依照企業內部規定對技術負責人、礦井井長、安全管理人員進行處理。

七、事故防範措施

朝陽順和礦業銷售有限責任公司,要認真吸取本起事故的教訓,認真貫徹落實《國務院關於進一步加強企業安全生產工作的通知》,嚴格執行《中華人民共和國安全生產法》及《金屬非金屬礦山安全規程》(GB16423-2006)的有關規定;進一步提高各項安全生產工作重要性的認識,提高從業人員的安全知識和安全意識;堅持安全發展理念,加強現場安全管理,及時排查治理生產安全事故的隱患,防止類似事故再次發生

朝陽順和礦業銷售有限責任公司

「11•27」冒頂片幫一般事故調查組

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