「醫生沒跟我們說風險」——輸液室現場觀察報告衛生部將通過控費改善濫用藥情況標籤
「能吃藥不打針，能打針不輸液」的世界衛生組織用藥原則，在中國早已被顛覆。各方利益驅動下，中國成為世界首屈一指的「輸液大國」。
美國國家藥監局早在 2007年就曾發出警示，兩歲以下的小孩，原則上不使用抗感冒藥。至於通過輸液治療感冒，在美國更是難以想像。
輸液「搭起了一個收費平臺」，拉動了相關產業，形成了一條完整的利益鏈。輸液產品的任何「技術改進」——哪怕換一個瓶塞——都意味著幾億甚至幾十億的市場。
「怎能隨便給人大報告這個？」
104億的數字來自於醫院的可能性大。而通常醫院的數字要比企業的準。
當護士將輸液針刺入頭皮，1歲大的兒子開始哇哇大哭，北京市民李文娟（化名）心裡隱隱作痛，不過她安慰自己：孩子的病會很快好起來的。
這是1月13日的北京市兒童醫院，李文娟的兒子是這所醫院每天輸液的3000名病人之一。和很多（可能是大部分）患兒一樣，他因為感冒來此求醫。
李文娟並不知道，輸液將讓她的孩子面臨諸多風險。中國醫院協會全國合理用藥監測辦公室專家孫忠實說，美國國家藥監局早在2007年就曾發出警示，兩歲以下的小孩，原則上不使用抗感冒藥。至於通過輸液治療感冒，在美國更是難以想像。
輸液在中國並非是新出現的問題。事實上，「能吃藥不打針，能打針不輸液」的世界衛生組織用藥原則，在現實中早已被顛覆。短短十幾年間，伴隨著醫改的進行，中國成為世界首屈一指的「輸液大國」。
輸液問題此次引起國人強烈關注，是因為國家發改委副主任朱之鑫年前在十一屆全國人大常委會第十八次會議上透露出來的幾個數字：2009年我國醫療輸液104億瓶，相當於13億人口每人輸了8瓶液，遠遠高於國際上2.5至3.3瓶的水平……
中國在關乎民生的統計中，人均指標大都落後於國際平均水平。然而，在醫藥衛生領域卻出現罕見的反例。在「人均輸液8瓶」之前，另一種廣為流傳的說法是，中國人均抗生素的使用量，是美國的10倍。
1月11日，衛生部新聞發言人鄧海華稱，將通過公立醫院改革改善「輸液過度」問題，被認為實際認可了「人均輸液8瓶」的說法。
不過，在醫療衛生系統，「人均8瓶」說法卻引起了反彈。衛生部合理用藥專家委員會副主任委員吳永佩對南方周末記者說，他對數字的真實性深表懷疑。
「不知道這個數字是哪裡出來的，我認為不準。」吳永佩說。
吳永佩對南方周末記者說，在得知朱之鑫的說法後，他曾親自打電話給國內某大型輸液企業核實，對方告訴他，這家企業2009年共生產22.1億袋輸液產品，其產量佔全國產量的27.9%。吳永佩經過計算，認為當年輸液產品的產量是79.2億袋，遠低於朱之鑫說的數字。
吳永佩沒有說明上述市場佔有率數字的出處，且要求本報記者不透露該生產企業的名字。
吳永佩說，在醫患關係緊張的大背景下，作為國家發改委主管醫改工作的領導，朱之鑫講這種話「不應該」。
「怎麼能隨便給人大報告這個？有沒有科學依據？」吳永佩說，「你可以告訴他，如果他同意，我願和他辯論。」
南方周末記者曾致電國家發改委秘書處，希望就輸液問題聯繫朱之鑫本人採訪，結果被對方婉拒。
作為研究輸液產業多年的業內專家，中國醫藥設備工程協會秘書長顧維軍對於104億袋的數字基本認可。由於朱之鑫兼任國務院醫改辦主任，顧維軍推測，104億的數字來自於醫院的可能性大，而通常醫院的數字要比企業的準。
儘管質疑數字的準確性，但吳永佩也承認，中國確實存在「輸液過度」問題，單就病人群體而言，人均輸液量比發達國家高兩倍以上。
年產量：11年增長四倍
中國的輸液產品雖然量大，但出口比例極低，絕大多數用在國內患者身上。
據顧維軍介紹，1998年中國化學藥品工業協會統計的輸液生產數量是19億瓶，加上醫院自製輸液四五億瓶，總共不過24億瓶，平均到每個人身上不到兩瓶。當時企業的目標是通過擴大生產和降低價格，以求趕上國外平均水平（2到3瓶），滿足國內患者需要。
結果自那之後，中國輸液用量突飛猛進，年均增長率近20%，輸液成為與抗生素、針劑、片劑等並列的醫藥行業五大製劑之一。南方周末記者從一份關於大輸液市場分析報告中讀到這樣了字句：……2001年，一股改建、新建、擴建輸液生產線的熱潮席捲全國……當年產量即達到31億瓶，比上年增長30%。
自1998年到2009年，短短11年間，中國輸液產量增長了4倍多，人均水平超出國外兩倍以上。
中國的醫藥企業一向以「做不大」飽受詬病，然而，輸液產業卻是例外，近十幾年來，中國已經崛起了若干輸液企業巨頭。其中成立於1996年的四川科倫集團在短短十年間，就以年產20億袋（瓶）成為全球最大的輸液生產商。不過，據顧維軍介紹，中國的輸液產品雖然量大，但出口比例極低，絕大多數用在國內患者身上。
除了輸液產品本身，輸液還拉動了若干相關產業。據顧維軍介紹，中國除了有407家輸液生產企業，還有幾十家輸液包裝材料生產企業，幾十家裝備生產企業，上百家輸液器生產企業，上百家與輸液配合使用的粉針劑生產企業。而輸液產品的任何「技術改進」——哪怕換一個瓶塞——均意味著幾億甚至幾十億的市場。
北京市兒童醫院前副院長胡儀吉見證了醫院輸液幾十年的變化：他當年從醫時，兒童醫院每天病人2000人，輸液的不過100人，通常是重病人。現在輸液從治療方式變成給藥手段，兒童醫院內科系統每天有6000病人，其中一半要輸液。
充滿風險的給藥方式
風險幾乎存在於輸液過程的所有環節。
2010年11月28日晚，「人均8瓶」新聞曝出之前不到一個月，5歲患兒夏臣森在張家港市第一人民醫院輸液時出現異常，後在搶救過程中死亡。
經專家調查，夏臣森的輸液異常很可能因藥物配伍禁忌引起——有兩種藥本不可同時加入到鹽水中。
夏臣森是張家港第一人民醫院10天內第二起患者輸液後死亡事件，11月19日，一位53歲的患者在該醫院輸液後，剛走出醫院即突然倒地死亡。
由於衛生部和國家藥監局均無相關統計，沒有人知道全國每年有多少人死於因輸液引發的藥物不良反應。不過，來自鄭州市食品藥品監督管理局不良反應監測中心的相關數字或可以說明問題的嚴重性：2009年這個中心接到的一萬多起藥品不良反應報告中，靜脈給藥（即輸液）佔到84.8%。
在孫忠實看來，通過藥品不良反應渠道統計的數據，只不過是冰山一角——因為擔心醫療糾紛和聲譽受損，醫院往往並不願意將真實情況上報。
事實上，醫藥界並無分歧：藥物直接進入靜脈血管，輸液這種給藥方式充滿風險。「能吃藥不打針，能打針不輸液」成為世界範圍內的用藥共識。
上海醫生陳曉蘭說，風險幾乎存在於輸液過程的所有環節，除了可能帶來諸多藥品不良反應和配伍禁忌之外，對於病人而言，醫務人員的操作（穿刺過程、滴速和用量），鹽水（糖水）的質量，輸液器及注射器的質量，均可能導致嚴重後果。一旦出現問題，又很少對同批次的輸液器和液體進行檢測。
與單純的鹽水或糖水相比，一些治療性輸液產品可能蘊含著更大風險。2006年發生的欣弗（克林黴素磷酸酯葡萄糖注射液）事件是其中的典型，這種治療性輸液製品造成了11名患者死亡，後經國家藥監局認定，該藥沒有按當初批准工藝生產。不過，有業內人士對南方周末記者稱，事實上該藥根本就不應該批准為輸液製品。
此外，向以「安全」為特點的中藥，在製作成輸液產品之後，也經常成為致命殺手，如雙黃連、魚腥草、莪朮油等中藥注射劑近年來問題頻發。因為存在安全問題，國家藥監局審評中心不得不於2009年底開始重新審評中藥注射劑輸液型藥品。
然而，對於中國大部分患者而言，沒有人告訴他們這些並不難懂的風險，正如李文娟的情況一樣，人們的觀念中只有——輸液好得快。
醫生個個成「一瓶」？
輸液「搭起了一個收費平臺」。
為什麼中國人頭腦中會有如此奇怪的觀念？它們是何時，通過何種途徑被置入患者的頭腦的？
接受南方周末記者採訪時，多名醫藥界人士稱輸液過度是醫患雙方的原因。孫忠實說，在輸液問題上，醫生和患者是「一個願打，一個願挨」，而顧維軍則將輸液視為「社會問題」，是當前社會普遍的浮躁心理造成了「輸液好得快」的認識誤區。此外，還有說法稱，醫務人員給病人輸液多是無奈之舉，「我不給他打（點滴），他就要打我」。
不過，法律界和醫學倫理學界部分人士卻對此持不同看法。衛生法學者卓小勤認為，將輸液問題歸咎於患者是不負責任的說法。「醫患關係中，患方總體而言是被動的，沒有醫務人員的誤導，患者不會形成對輸液的認識誤區，而即使是有少數病人堅持不必要的輸液，也只能說明醫務人員沒有盡到職責，未就輸液的風險作出說明。」
中國社科院研究員、醫學倫理專家邱仁宗認為，輸液過度發展到今天這個地步，部分原因是患者的認識問題，但主要原因是醫療機構和醫務人員追逐利益造成。
公立醫院的「以藥養醫」機制，被普遍認為是造成輸液過度的制度性因素。孫忠實認為，作為醫院，給病人輸液的目的並不在於輸液本身，而是在於聯合用藥。孫忠實估計，與若干年前不同，當前輸液中已經極少有單純的鹽水、糖水，90%以上是聯合用藥，其中抗菌素佔到相當比例。
陳曉蘭則將輸液形容為「搭起了一個收費平臺」，不僅可以通過加藥收取藥費，還可收觀察費（儘管未必有真正的觀察）、注射費、輸液費等。
上海某中醫院主任醫師馬華（化名）向南方周末記者透露，其所在醫院的輸液與藥品回扣和獎金提成直接相關。對醫生而言，輸液很少是單純輸鹽水和糖水，大都跟其他藥物聯合使用，可以大劑量地使用抗菌素，後者的回扣往往很高；對於護士而言，其獎金與輸液人次直接掛鈎，因此護士也希望醫生多開輸液，有的為了讓醫生多開輸液背後給醫生好處。
陳曉蘭對此深有體會，據她回憶，上世紀80年代中期，她在某醫院進修時，發現該院一名醫生因為常給病人輸液，被同事們譏笑為「一瓶」。然而10年後，陳曉蘭發現，大部分醫生都成了「一瓶」。陳曉蘭擔心，在現在環境下，如果限制輸液，一些醫生已經不會用藥了。
輸不輸液誰說了算？
企業生產多少瓶（輸液），醫務人員就得用多少瓶，老百姓就得輸多少瓶。
2006年，陳曉蘭成為上海市醫保局聘請的數名「社會監督員」之一，有一次醫保局開會時，陳曉蘭就輸液問題提出意見，認為醫保不該報銷那些本不必要的輸液治療。結果醫保局一位負責人說：病人是否輸液應該由醫生決定。陳曉蘭則認為：應該由病情決定。
陳曉蘭認為，輸液濫用本身就是醫務人員違反用藥原則的結果，而醫院管理層和衛生、藥監、醫保等部門的不作為又縱容了此種現象的蔓延。
在孫忠實看來，輸液泛濫背後，還有一個重要的制度因素——臨床藥師崗位的缺失。在美國，上世紀60年代建立了臨床藥師制度，以監督醫生合理用藥。而我國這一制度仍在探索中，在孫忠實看來，如果該制度能成功建立，將會有效控制輸液的濫用。
而在陳曉蘭看來，中國以前的醫療體制中，原本有「藥劑師」這一重要崗位，其主要職責是對用藥安全進行把關。如果醫生開出不安全、不科學的輸液方，那麼「藥劑師」審核時就可以退還處方，實際起的就是臨床藥師的把關作用。
然而，上世紀90年代，醫院的「藥劑師」變成「執業藥師」，其原來的職能不復存在。於是，中國醫院極少再看到藥房因用藥安全問題退處方現象。
按顧維軍的說法，當前醫院的藥師在某種意義上充當了「搬運工」，主要是保證醫院的藥品供應，離國外臨床藥師的職業定位差得很遠。
近年來，抗生素濫用問題已引起衛生部和國家藥監局的高度重視，並採取了諸多措施，然而，對於同樣濫用的輸液問題，卻幾乎未加任何控制。在孫忠實印象中，無論是衛生部還是國家藥監局，從未單就輸液過度問題發過文件。
隨著輸液量急劇加大和輸液安全問題頻發，以上海為主的部分醫院紛紛成立「靜脈用藥調配中心」，主要內容是在醫院內部成立獨立機構，在藥師參與下集中配藥，以保證醫務人員和患者的用藥安全。
然而，這一做法在實踐中卻褒貶不一。反對者認為，由於臨床藥師制度未能建立，該做法的實質其實就是多收一項「藥事服務費」。而此項收費一旦批准，很可能在醫院內部建立起一個新的鼓勵輸液的機制。
並且，推行此項做法的醫院，多是由企業出資建立「靜脈用藥調配中心」，據中國青年報報導，新疆的幾所醫院在實施這項改革中，出現了這種現象：醫院曾與企業籤訂合同，後者資助前者建立配藥中心，前者則必須使用該企業生產的輸液產品，而且要達到一定數量。
一位不願透露姓名的專業人士認為，這一做法，暗合了醫藥市場的一種特有現象：不是需求決定生產，而是生產決定需求。「從這個角度來講，如果沒有嚴格的使用限制和監管，企業生產多少瓶（輸液），醫務人員就得用多少瓶，老百姓就得輸多少瓶。」該人士說。
這種做法被部分業內專家視為企業和醫院的「雙贏」，但批評者擔心，輸家將是患者和國家。
(責任編輯：李瑞)