強直性脊柱炎（ AS）是一種以脊柱為主要病變的慢性進行性炎性疾病，常累及骶髂關節，引起脊柱強直和纖維化。目前，尚無根治的治療方法，只能通過藥物治療緩解病情，國內外臨床一線專家結合多年臨床經驗，對藥物治療強直性脊柱炎的療效作出相關研究與總結。
強直性脊柱炎治療目標
藥物與非藥物的多學科聯合治療是目前國際公認的強直性脊柱炎規範診療路徑，而非藥物治療主要包括微創治療、物理治療、運動療法、心理調試、自我管理等。醫學衛生組織指出，強直性脊柱炎是由免疫紊亂引起的局部關節炎性疾病，抑制骨侵蝕、保護脊柱是實現全面康復的關鍵，同時也要調節平衡，抵抗復發。具體治療原則如下：
1、緩解症狀——消除或儘可能最大程度地減輕症狀，如背痛和僵硬；
2、恢復功能——最大程度地恢復患者的功能；
3、防止關節損壞——累及髖、肩和/或外周關節的患者，要防止關節破壞和骨性強直；
4、防止脊柱融合——防止脊柱進行性骨侵蝕和強直，保持脊柱活動度，防止脊柱變形。
5、最大程度減輕脊柱外和關節外的表現——減少強直性脊柱炎相關病變造成的影響，如葡萄膜炎和主動脈瓣關閉不全；
6、防止脊柱疾病的併發症——防止脊柱骨折，屈曲性攣縮，特別是頸椎。
強直性脊柱炎合理用藥原則
臨床上，治療強直性脊柱炎的藥物有很多。由於每個患者對不同藥物的耐受性和療效都不一樣，個體差異比較大，因此，必須根據患者的年齡、病情、併發症、體重、治療反應等選擇合適的藥物種類、劑型和劑量。
治療強直性脊柱炎的藥物有哪些？
1
非甾體類抗炎藥NSAIDs
主要適用於早期強直患者，且炎症附著範圍小、較淺，骨質未遭到破壞的強直患者。包括：水楊酸類、苯胺類、吲哚類和茚乙酸類、雜環芳基乙酸類等。
NSAIDs通過抑制中樞前列腺素的合成發揮解熱作用，在AS急慢性病程中，NSAIDs能減輕患者關節疼痛及僵硬感，增加關節活動度。2010年美國風溼病學會/歐洲抗風溼病聯盟更新的AS管理推薦意見中將其列為治療早期AS的一線藥物，即建議患者在使用腫瘤壞死因子α拮抗劑之前需要嘗試至少2種NASIDs。
提示：在臨床使用中，為規避藥物副作用，用藥時需結合患者肝腎功能、胃腸道及心血管疾病基礎病史，個體化選擇藥物。
2
改善病情抗風溼藥（DMARD）
主要適用於外周關節發病的AS患者（如膝蓋、手、肩膀、腳踝等）。如：甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、來氟米特、沙利度胺等。
DMARD具有緩解和阻止關節炎和結締組織病作用的藥物。作用較慢，用藥後4～6周起效，治療常需維持1～3年。
3
糖皮質激素
主要適用於對非甾體抗炎藥過敏或應答不佳者。
糖皮質激素通過抑制致炎因子的基因轉錄，而減少腫脹和炎症免疫反應。如：甲潑尼龍、地塞米松等。長期使用可能會伴有股骨頭壞死等風險。
4
生物製劑
主要適用於非甾類抗炎藥治療失敗的患者。如：TNF-α抑制劑，JAK抑制劑，白介素拮抗劑等。生物製劑通過抑制人體免疫應答來抑制炎性反應，緩解疼痛不適。
2010年美國風溼病學會/歐洲抗風溼病聯盟同時在更新意見中指出：將TNF-α拮抗劑的使用範圍擴大，符合中軸型脊柱關節炎患者（包括AS）均可使用TNF-α拮抗劑，即使患者不符合放射學分類標準，若磁共振成像提示骶髂關節炎者也可使用。並提出2種NSAIDs規範治療4周後無效的患者需儘早使用TNF-α拮抗劑治療。
TNF-α拮抗劑起效迅速，療效顯著，對於緩解AS患者的急性炎症，改善關節功能具有明顯的療效，尤其是對於症狀嚴重、高水平C反應蛋白（CRP）和紅細胞沉降率（ESR）、核磁共振顯示炎症性或侵蝕性病灶的患者。臨床調查中顯示，70%的強直患者都會因生物製劑的停用而復發，再使用普通抗炎藥，治療效果欠佳。但長期使用生物製劑可能會出現局部紅斑、水腫、肺結核以及腫瘤的風險。
提示：生物製劑有嚴格的使用標準，B肝、結核、免疫低下類患者不適用，在使用前須需做好檢查。
藥物能治好強直性脊柱炎嗎？
1
不能完全阻斷骨侵蝕進展
北京積水潭醫院韓淑玲教授指出，炎症反應和新骨形成是AS的兩個重要獨立過程。在 AS 病理進程中，炎症反應的發生早於新骨形成，而炎症反應在一定程度上可抑制新骨的形成，但不能完全阻斷骨質的侵蝕和破壞，甚至在某種程度上「消炎止痛」進而掩蓋真實的病情，患者認為不痛病情就是停止發展，其實關節腔殘留的炎症正在侵蝕骨質，這就解釋了 AS 終生發病直至惡化的特點。目前，臨床藥物治療 AS 主要從控制炎症反應為切入點。
2
祛炎不徹底，導致藥效逐漸變差
不少強直患者在患病初期使用常規藥物有效，但逐漸出現藥效變差的情況，這一信號往往提示病情正處在進展期。如關節粘連造成的毛細血管淤堵，使微循環發生障礙，藥物難以到達病灶發揮作用，此時若再繼續用藥，病情依然難以控制，而關節腔長期積累的炎症會加重骨破壞。
3
警惕長期用藥副作用
《藥物不良反應雜誌》上詳細記載了各類藥物長期應用可能出現的副作用，如長期應用非甾體抗炎藥可出現胃腸道不適、心血管疾病、肝腎損傷、血細胞減少、水腫及過敏等；慢作用抗風溼藥的不良反應有：消化系統症狀、肝損傷、皮疹、肺間質炎症纖維化、血細胞減少、頭痛、男性精子減少等。長期使用生物製劑可能出現的副作用有局部紅斑、水腫、瘙癢、腫瘤、肺結核。幼年患者胃黏膜保護屏障脆弱，肝腎更易受損，骨骼生長發育較快，部分非甾體抗炎藥對骨骼發育有影響，不應長期使用。
結論
每類藥物對於強直性脊柱炎的治療都有一定的作用，但也有一定的局限性。臨床證實，強直性脊柱炎的治療是一個系統化過程，藥物最主要的作用機制是控制炎症反應，改善疼痛，但無法阻止骨贅形成，因此不能阻斷病情的發展。特別是對於病程長，已經出現了脊柱韌帶破壞，關節部分融合等結構損害的患者，無論何種方案對其活動功能改善都是有限的，故強調早期診斷治療、維持長期緩解、延緩骨質侵蝕。針對這類中晚期的患者，藥物治療僅僅只能作為輔助的手段，須進行全面祛炎治痛、保護脊柱的專項治療以及免疫調節，才能實現臨床康復、避免復發。因此，大家應理性用藥，科學規範治療。
參考文獻
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來源：成都武侯附大強直醫院
附：強直性脊柱炎（AS）日常康復鍛鍊操
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