如何識別和管理SSRI停藥症候群?「臨床必備」

2020-12-24 騰訊網

突然停止服用抗抑鬱藥物或忘記連續服用多劑量藥物的人可能會出現流感樣症狀、失眠、焦慮等。雖然這些抗抑鬱藥物的停藥症狀往往很輕微,並且在幾周內就會消失,但醫生應該在開始治療前告知患者這一風險。

針對14項研究的匯總分析顯示,選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRI)的停藥症候群發生率平均為53.6%,且受藥物半衰期、受體親和力、治療時長、劑量、減停方式及患者個體特徵的影響。

注意那些最有可能出現症狀的人

任何停止或大大降低其抗抑鬱劑量的患者都有出現症狀的風險,但研究表明,服用帕羅西汀——具有最短代謝半衰期的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI),其停藥風險可能最高。

研究還發現,患有早期抑鬱症、恐慌症以及有停藥症狀史的患者,他們發生停藥症候群的風險也較高。一些較老的抗抑鬱藥,如三環類藥物的研究發現,較長的藥物使用時間也會增加停藥綜合症的風險。

排除症狀的其他原因

在評估患者與SSRI停藥相關的症狀時,需要謹慎地排除症狀的其他原因。這些包括流感或傳染病、季節性及其他過敏或食源性疾病。

此外,其他藥物的改變可能是導致停藥症狀出現的原因。如果患者正在接受交叉治療,即一種抗抑鬱藥物停藥而另一種抗抑鬱藥物開始使用,那麼停藥症狀可能會與新藥的治療副作用相混淆。

抑鬱症復發的症狀也可能與SSRI停藥症狀相似;然而,SSRI停藥綜合症通常在停藥後幾天內出現,而復發則發生在數周或數月後。為了進一步確認復發或停藥症候群,醫生可以將停藥後症狀與原始抑鬱症狀進行比較;如果存在高度的重疊,那麼很可能是復發。

管理停藥症狀

為降低停藥症狀風險,現行指南一般建議避免驟停SSRI,而應在一小段時間內逐漸減停。例如,NICE、BAP、MIMS及UpToDate均建議在2-4周的時間內,通過線性/勻速減量(如每周固定減量5mg)的方式,先減至最低有效劑量或最低有效劑量的一半,之後完全停用。這些指南還建議,氟西汀無需逐漸減停,高劑量下可在2周內減停。

然而,現有證據顯示,在2-4周內線性減量對於降低停藥症狀的嚴重度並無幫助,或幫助甚微。針對苯二氮 類藥物而言,指南通常推薦基於當前劑量的比例(最常見的是10%)進行減藥,而非勻速減量。

SSRI主要通過阻斷5-HT轉運體發揮藥理學效應。即便是短期用藥,SSRI也可降低皮質5-HT2A受體及5-HT4受體密度;SSRI還可間接影響其他受體,如NE能、穀氨酸能及GABA能受體等,這些受體也可能在SSRI相關停藥症狀中扮演著角色。

所以為製造藥理學效應上的線性下降,同樣建議按比例(如10%)降低SSRI劑量,而非線性減量。

另一方面,醫生應監測患者停藥症狀的頻率、強度和負擔。雖然輕微的症狀是最常見的,但有幾個策略可以用來治療症狀嚴重的患者。

如果在作為藥物轉換的一部分的抗抑鬱劑逐漸減量期間出現症狀,那麼一旦引入新的SSRI,症狀應該在兩到三天內消退。

如果在開始用非5-羥色胺類抗抑鬱藥如安非他酮治療時出現停藥症狀,則可以在滴定新藥物時進行氟西汀(SSRIs中具有最長的半衰期和最低停藥症狀率)的簡短試驗。

如果患者停藥症候群的風險升高,那麼在現有SSRI的基礎上增加非典型的抗精神病藥或抗焦慮藥,可能優於藥物轉換。

如果SSRI停藥的目的是停止所有抗抑鬱藥物治療,那麼逐漸減量可以降低停藥症狀的嚴重程度(即使它可能不會降低症狀發生的總體風險)。

低劑量液體製劑可用於多種SSRIs,包括西酞普蘭(10 mg/5mL)、艾司西酞普蘭(5 mg/5mL)、帕羅西汀(10 mg/5mL)、氟西汀(20mg/5mL)和舍曲林(100 mg/5mL),以幫助降低症狀程度。如果出現有問題的停藥症狀,那麼恢復原來的SSRI是一種選擇。

此外,抗抑鬱藥物的停藥症狀可以通過其他藥物進行簡單的治療,如急性肌張力障礙的抗組胺藥,用於焦慮的苯二氮卓類藥物和治療幻覺的抗精神病藥物。

教育患者認識風險

醫生可以採取一些預防措施,以減少由於患者依從性差而導致的停藥症狀的發生和嚴重程度。一種是在開始任何SSRI治療時,教育患者關於停藥綜合症的風險和症狀。如果可能的話,醫生還應該儘量使患者保持最大耐受劑量,並避免大劑量減藥。

停藥後出現新的或反彈的症狀並非抗抑鬱藥所獨有;患者在停止治療其他慢性病時也會出現症狀,例如高血壓的β受體阻滯劑和糖尿病的降糖藥。除了在停止或改變使用這些藥物時教育患者SSRI停藥症狀的風險,醫生應該確保提醒患者藥物依從性的重要性,如果有必要,甚至可以不使用那些半衰期較短的藥物。

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