痤瘡是一種有關皮脂腺的慢性炎症性皮膚病，其發病率為70%~87%，對青少年的心理和社交影響超過了哮喘、癲癇。不同的皮膚科醫師對痤瘡的治療選擇存在巨大的差異。有些治療方法缺乏文獻支持，有些甚至是對患者、社會以及患者的經濟是有害的。同時，對在皮膚科臨床工作但又未經過正規皮膚科專科訓練的醫師，有一套切實可行的指南來規範其治療是及其必要的。當然，指南不是一成不變的，隨著新的循證醫學的證據和新的藥物出現，治療指南也需要定期更新。
【痤瘡的局部治療】
局部清洗：應注意用清水洗臉，去除皮膚表面的油脂及皮屑和細菌的混合物。但不能過分清洗。忌用手擠壓、搔抓粉刺。此外，忌用油脂類、粉類護膚美容化妝品及含有激素成分的軟膏及霜劑。
外用藥物治療1. 維A酸類藥物（1）0.025%~0.1%維A酸（全反式維A酸）霜或凝膠：此劑可以調節表皮角質形成細胞的分化，使粉刺溶解和排出。開始用藥5~12d時皮膚有輕度刺激反應，如局部潮紅、脫屑緊繃或燒灼感，但逐漸可以消失。故應從低濃度開始，每日晚上應用一次，避免光照後增加藥物刺激性，症狀改善後每周外用1次。（2）13-順維A酸凝膠：調節表皮角質形成細胞的分化，減少皮脂分泌，每日1次或2次。（3）第三代維A酸類藥：0.1%阿達帕林凝膠，每晚1次，治療輕、中度痤瘡有較好療效。0.1%他扎羅汀乳膏或凝膠，隔日晚上使用1次，以減少局部刺激。2. 過氧苯甲醯：此藥為過氧化物，外用後可緩慢釋放出新生態氧和苯甲酸，可殺滅痤瘡丙酸桿菌、溶解粉刺及收斂作用。可配製成2.5%、5%和10%不同濃度洗劑、乳劑或凝膠，應從低濃度開始使用。含5%過氧苯甲醯及3%紅黴素的凝膠可提高療效。3. 抗生素：紅黴素、氯黴素或氯潔黴素，用酒精或丙二醇配製，濃度1%~2%，療效較好。1%氯林可黴素磷酸酯溶液不含油脂和酒精的水溶性乳液，適用於皮膚乾燥和敏感的痤瘡患者。1%鹽酸氯林可黴素溶液也同樣有效。4. 壬二酸：能減少皮膚表面、毛囊及皮脂腺內的菌群，尤其是對痤瘡丙酸桿菌有抑制作用及粉刺溶解作用，對不同類型的痤瘡均有效。可配成15%~20%霜外用，其副作用為局部紅斑與刺痛。5. 二硫化硒：2.5%二硫化硒洗劑具有抑制真菌、寄生蟲及細菌的作用，可降低皮膚游離脂肪酸含量。用法為潔淨皮膚後，用藥液略加稀釋，均勻地塗布於脂溢明顯的部位，約20min後再用清水清洗。6. 5%~10%硫磺洗劑：具有調節角質形成細胞的分化，降低皮膚游離脂肪酸等作用，對痤瘡丙酸桿菌亦有一定的抑制作用。
【痤瘡的抗生素治療】
口服抗生素是治療痤瘡特別是中重度痤瘡有效的方法之一。在眾多定植的微生物（包括表皮葡萄球菌、痤瘡丙酸桿菌、糠枇馬拉色菌和其他革蘭陰性桿菌等）中，只有活的痤瘡丙酸桿菌明確與痤瘡炎症反應加重密切關聯，故選擇針對痤瘡丙酸桿菌敏感的抗生素是重要的出發點。除感染引起的炎症外，免疫和非特異炎症反應也參與了痤瘡炎症性損害的形成過程中，因此既能抑制痤瘡丙酸桿菌繁殖又兼顧非特異抗炎症作用的抗生素應優先考慮使用。
綜合以上因素，結合抗生素藥代動力學特別是選擇性分布於皮脂溢出部位，應首選四環素類，其次大環內酯類，其他如複方新諾明和和甲硝唑也可酌情使用，但β-內醯胺類抗生素不宜選擇。四環素類中第一代四環素類藥物如四環素口服吸收差，對痤瘡丙酸桿菌的敏感性低，第二代四環素類藥物如米諾環素、多西環素和賴甲四環素應優先選擇，兩者不宜相互替代。對系統性感染目前主要或常用的抗生素如克拉黴素、羅紅黴素、左氧氟沙星等避免使用。由於抗生素治療痤瘡有效的重要基礎是抑制痤瘡丙酸桿菌繁殖，而不是以非特異性抗炎作用為主，故防止或減緩痤瘡丙酸桿菌產生耐藥十分重要，這就要求規範藥物的劑量和療程。
通常米諾環素和多西環素每日劑量為100~200mg，可以一次或分2次口服；四環素每日1.0g，分2次空腹口服；紅黴素1.0g，分2次口服。療程不少於6周，但不宜超12周。抗生素治療痤瘡主要是抑制痤瘡丙酸桿菌繁殖，而不是非特異性抗炎作用，故防止或減緩痤瘡丙酸桿菌產生耐藥十分重要，這就要求在使用抗生素治療痤瘡應規範用藥的劑量和療程。通常米諾黴素和多西黴素的劑量為100-200mg/d，可以1次或分2次口服，四環素1.0g/d，分2次空腹口服，紅黴素1.0g/d，分2次口服。療程6-12周。抗生素治療痤瘡應注意如何避免或減少耐藥性的產生。包括：①避免單獨使用治療痤瘡，特別是長期局部外用；②治療開始要足量，一旦有效後不宜減量維持；③治療後2-3周無療效時要及時停用或換用其他抗生素，並注意患者的依從性和區別革蘭陰性菌性毛囊炎；④要保證足夠的療程，並避免間斷使用；⑤痤瘡丙酸桿菌是正常皮膚的寄生菌，治療以有效抑制其繁殖為目的，而不是達到完全的消滅，因此不可無原則地加大劑量或延長療程，更不可以作為維持治療甚至預防復發的措施；⑥有條件可監測痤瘡丙酸桿菌的耐藥性，指導臨床合理用藥。治療中要注意藥物的不良反應，包括較常見的胃腸道反應、藥疹、肝損害、光敏反應、前庭受累（如頭昏、眩暈）和良性顱內壓增高症（如頭痛）等，罕見的不良反應有狼瘡樣綜合症，特別是應用米諾黴素。對長期飲酒、B型肝炎、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。四環素類藥物不宜用於孕婦和16歲以下的兒童。將米諾黴素每日劑量分次口服，或使用緩釋劑型每晚1次服用，可部分減輕不良反應。出現嚴重不良反應或患者不能耐受時要及時停藥，並對症治療。大環內酯類和四環素類藥物均易產生藥物的相互作用，聯合其他系統藥物治療時要注意。
【痤瘡的維A酸治療】
口服異維A酸是嚴重痤瘡的標準治療方法，也是目前治療痤瘡最有效的方法。異維A酸作用於痤瘡發病的所有病理生理環節，治療效果雖顯著，但考慮到它的副作用，故儘量不作為輕型痤瘡的首選治療。
口服異維A酸的應用指徵：①嚴重的結節囊腫性痤瘡及其變異形式；②伴有瘢痕形成的炎性痤瘡；③對以下治療沒有效果的中度到重度的痤瘡：採用聯合療法治療3個月，包括全身應用四環素類藥物者；④伴有嚴重心理壓力的痤瘡患者（毀容恐懼症）；⑤革蘭陰性桿菌毛囊炎；⑥頻繁複發的需要重複和長程全身應用抗生素者；⑦由於某種原因需要迅速痊癒的少數患者。使用劑量：常用劑量為0.25-0.5mg/kg/d，為了減少副作用，劑量不應超過0.5 mg/kg/d。療程決定於患者的體重和每日所用的劑量。最小累積劑量是以60mg/kg為目標，但如果累積劑量達到60mg/kg尚未取得滿意療效時，可以增加到75mg/kg.然而即使一度痤瘡完全清除，在尚未達到60mg/kg域值時就停止使用異維A酸，則永久性治癒的概率會顯著降低。也有所謂的衝擊療法，就是每月的最初7天，每天使用異維A酸0.5mg/kg，這種方法在曾經完成全療程後仍然復發者、病程遷延和治療抵抗的痤瘡患者中有較好的療效。
在某些條件下，如患有嚴重粉刺的青少年，可以採用連續低劑量的異維A酸進行治療，在最初階段這些患者粉刺溶解的效果很差，但是4-6個月療程的10-20mg/d的異維A酸能夠較快清除皮疹，然後外用維A酸以維持療效。不提倡大劑量維A酸療法，因為療效並無明顯提高，但潛在的毒性可能很嚴重。 系統使用維A酸前，對患者的輔導和解說是非常重要的。應向患者說明維A酸能引起很多副作用，特別是致畸胎作用。患者在治療前1個月應嚴格避孕，直至在治療結束後3個月內妊娠試驗陰性。如果在治療過程中懷孕的話，必須進行流產。少數患者使用維A酸後會產生抑鬱症狀。有抑鬱病史或家族史的患者用藥要謹慎，一旦發生情緒波動或出現任何抑鬱症狀，應馬上停藥。異維A酸的其他副作用，主要是皮膚黏膜乾燥。開始階段會有暫時的痤瘡加重。5%的病例會有光敏感，關節肌肉疼痛，在夜間行駛時發生嚴重夜盲，重度脫髮，血甘油三酯可能升高。治療開始前進行肝功能和血脂檢查，並在治療1個月後複查。如果均正常，就不需要進一步的血液學檢查。長期大劑量應用可引起骨骺畸形，如骨質增生、脊髓韌帶鈣化、骨質疏鬆。異維A酸不能與四環素類藥物同時應用，也不要同時系統應用糖皮質激素，因為兩者有協同誘發顱內壓升高的可能。維胺酯也可以替代異維A酸，但口服吸收稍差，起效慢，副作用相對較輕。
【痤瘡的激素治療】
雌性激素和抗雄性激素類藥物的應用1. 雌性激素 雌性激素包括雌激素和孕激素兩大類。目前認為雄激素在痤瘡發病中起一定作用，女性中、重度痤瘡患者，如果同時伴有雄激素水平過高，雄激素活動旺盛的表現（皮脂溢出、痤瘡、多毛、雄激素源性脫髮：縮寫為（SAHA）或存在多囊卵巢綜合症（PCO）,應及早用雌孕激素治療。對於遲髮型痤瘡及在月經期前痤瘡顯著加重的女性患者也可考慮聯合使用避孕藥。美國FDA批准避孕藥可用於治療15歲以上女性痤瘡患者。口服雌、孕激素治療痤瘡的作用機制（1）雌激素：①通過減少卵巢和腎上腺皮質功能亢進引起的雄激素分泌過多，同時刺激肝臟的性激素結合球蛋白合成（SAHA）,降低血清中活性雌激素的濃度，起到抗皮脂分泌的作用。②雌激素可以增加SHBG的量，減少游離睪酮的量。③雌激素有縮小皮脂腺的體積並抑制皮脂腺細胞內脂質合成的作用。(2)孕激素：①為5α還原酶抑制劑，它可以通過負反饋抑制作用，使血漿中的睪酮和脫氫睪酮量降低。②可以抑制皮脂腺細胞和角質形成細胞轉化睪酮的能力。③醋酸環丙孕酮還可以阻斷性激素與其受體結合。（3）雌激素和孕酮還可以直接作用在毛囊皮脂腺，減少皮脂分泌和抑制粉刺形成。
口服避孕藥是雌激素和孕激素的複方製劑，其種類選擇也非常重要。有的避孕藥中含有雄激素成分，某些人工合成的孕激素與雄激素受體有交叉反應，可降低SHBG，增加游離睪酮的量，從而加重或導致痤瘡。目前常選擇的藥物：達英-35（Diane35）（每片含醋酸環丙酮2mg+炔雌醇35ug）,在月經周期的第1天開始每天服用1粒，連用21天，停藥7天，再次月經後重複用藥21天,連用2-3個月後有效，療程3-4個月。對於皮脂溢出特別多的患者，常規避孕藥治療效果往往不好，可以在口服達英-35的基礎上，在月經周期的5-14天額外服用50-100mg醋酸環丙氯地孕酮，療效可以明顯提高。不良反應有少量子宮出血、乳房脹痛、上腹部不適及面部皮膚發紅、體重增加、深靜脈血栓、出現黃褐斑等。2.其他抗激素治療安體舒通：又稱螺內酯，是醛固酮類化合物。作用機理：①競爭性地抑制二氫睪酮與皮膚靶器官的受體結合，從而影響其作用，抑制皮脂腺的生長和皮脂分泌。②抑制5α還原酶，減少睪酮向二氫睪酮轉換。推薦劑量為1-2mg/kg/d，療程為3-6個月。副作用為月經不調（發生機率與劑量呈正相關）、噁心、嗜睡、疲勞、頭昏或頭痛和高鈣血症。孕婦禁忌。不推薦男性患者使用，用後可能出現乳房發育、乳房脹痛等症狀。甲氰咪胍（西咪替丁）：有弱的抗雄激素作用，能競爭性阻斷二氫睪酮與其受體結合，但不影響血清雄激素水平，從而抑制皮脂分泌。推薦劑量200mg/次，每日3次，療程4-6周。糖皮質激素的應用糖皮質激素具有抑制腎上腺皮質功能亢進引起雄激素分泌、抗炎及免疫抑制作用。
口服糖皮質激素主要用於暴發性痤瘡或聚合性痤瘡，因為這些類型的痤瘡往往和過度的免疫、炎症反應有關，短暫使用糖皮質激素可以起到免疫抑制及抗炎作用。但應注意，糖皮質激素本身可誘發痤瘡。口服僅用於炎症較嚴重的患者，而且是小量、短期使用。
推薦劑量：①暴發性痤瘡：潑尼松20-30mg/天，持續4-6周，之後2周內逐漸減量，之後開始口服維A酸。②聚合性痤瘡或暴發性痤瘡在口服維A酸治療時出現病情加重，潑尼松20-30mg/d，持續2-3周，之後6周內逐漸減量；同時停用口服維A酸或減量至0.25 mg/kg/d，然後根據病情增加或減少劑量。③潑尼松5 mg/d或地塞米松0.375-0.75 mg/d，每晚服用，可以抑制促腎上腺激素清晨的高分泌，抑制腎上腺和卵巢產生雄激素，好轉後逐漸減量。對於在月經前加重的痤瘡患者，可以在月經前10天開始用潑尼松5 mg/天至月經來潮為止。Fisher等認為大劑量的糖皮質激素有抗炎作用，小劑量則有抗雄激素作用。
【痤瘡的中醫治療】
中藥療法應分型論治，隨症加減。紅色丘皰疹型痤瘡治療宜清洩肺胃，膿瘡性痤瘡治療宜解毒散結，月經前痤瘡治療宜調理衝任法，對聚合性痤瘡、愈後色素沉著或瘢痕者宜活血散瘀法。針灸療法：常選穴大椎、脾俞、足三裡、合谷、三陰交等，平補平瀉法，針刺得氣後留針30分鐘，每日1次，7次為1療程。耳針療法：以患者雙側耳部肺穴為主穴，配以神門、交感、內分泌、皮質下穴埋王不留行籽，外用膠布固定，每日按摩上穴3次，每次約10分鐘。飲食療法：患者宜少食甜食、脂肪、酒、辛辣等刺激性食物，多食蔬菜（豆芽、青菜、蓬高菜、冬瓜、絲瓜、苦瓜、荸薺）及水果。常飲綠豆湯有清肺熱、除溼毒之功效。多食含長纖維的食品，保持大便通暢，對防治痤瘡有良效。此外，忌用油脂類、粉類護膚美容化妝品及含激素成分的軟膏和霜劑，每日宜用溫熱水洗臉2次，不要用鹼性強的肥皂，洗時用力擦去面部脂垢，禁用手指擠捏面部丘疹、粉刺、膿皰，以防遺留瘢痕，保證睡眠充足，調整消化系統功能，這些均有助於痤瘡的治癒。
【痤瘡的物理治療】
對於不能耐受藥物治療或不願接受藥物治療的痤瘡患者，物理治療是最好的選擇。目前，常用的有效治療痤瘡的物理療法有光動力療法、雷射治療和果酸療法。光動力療法（PDT）：通過使用特定波長的光激活痤瘡丙酸桿菌代謝的卟啉，通過光毒性反應、誘導細胞死亡以及刺激巨噬細胞釋放細胞因子、促進皮損自愈來達到治療痤瘡的目的。目前臨床上主要使用單純藍光（415nm）、藍光與紅光（630nm）聯合療法以及紅光+5-ALA療法治療各種尋常痤瘡。治療方案：每周1-2次，藍光能量為48J/cm2，紅光為126 J/cm2，治療4-8次為一療程。治療過程中有輕微的瘙癢，治療後部分患者出現輕微脫屑，未發現有明顯的副作用。實驗證明光動力療法可不同程度地抑制皮脂腺分泌、減少粉刺和炎性皮損數量、促進組織修復。果酸療法：果酸在自然界中廣泛存在於水果、甘蔗、酸乳酪中，分子結構簡單，分子量小，無毒無臭，滲透性強，作用安全，不破壞表皮屏障功能。果酸的作用機制是通過幹擾細胞表面的結合力來降低角質形成細胞粘著性，加速表皮細胞脫落與更新，同時刺激真皮膠原合成，增強保溼功能。果酸濃度越高，作用時間越長，其效果越好，但相對不良反應也越大。治療方案：應用濃度20%、35%、50%、70%的果酸（羥基乙酸）治療痤瘡每2-4周1次，4次為1療程。炎性皮損和非炎性皮損具有不同程度減退，消退率為30%-61%。增加治療次數可提高療效。雷射療法：1450nm雷射、強脈衝光（IPL）、脈衝染料雷射和點陣雷射是目前治療痤瘡及痤瘡瘢痕的有效方法之一，也可與藥物聯合治療。1450nm雷射是FDA批准用於治療痤瘡的雷射。強脈衝光可以幫助炎症性痤瘡後期紅色印痕消退。點陣雷射對於痤瘡瘢痕有一定程度的改善。其他治療：①粉刺挑除：這是目前粉刺治療的有效方法之一，但必需同時使用藥物治療，從根本上抑制粉刺的產生和發展。②結節/囊腫內糖皮質激素注射：有助於炎症的迅速消除，是治療較大的結節和囊腫非常有效的方法。③囊腫切開引流：對於非常大的囊腫，切開引流是避免日後皮損機化並形成瘢痕的有效方法。
【痤瘡的分級治療】
痤瘡的分級體現了痤瘡的嚴重程度和皮損的性質，故痤瘡的治療應根據其分級選擇相應的治療藥物和手段。無論是按照根據皮損數目進行分級的國際改良分類法，還是按照強調皮損性質的痤瘡分級法對痤瘡進行分級，其治療方案的選擇基本上是相同的。當然，痤瘡的治療方案並不是一成不變的，應該根據患者的實際情況靈活掌握，充分體現個體化的治療原則。
1級：一般採用局部治療。如果僅有粉刺，外用維A酸類製劑是最佳的選擇。一些具有角質剝脫、溶解粉刺、抑制皮脂分泌、抗菌等作用的醫學護膚品也可作為輔助治療的方法。
2級：通常採用1級痤瘡的治療方法，但對炎症性丘疹和膿皰較多，局部治療效果不佳者可使用口服抗生素治療。此類痤瘡也可採用聯合治療，如口服抗生素聯合外用維A酸類製劑，或加上藍光、光動力療法、果酸療法等物理療法。
3級：此類患者常需要採用聯合治療的方法，其中系統使用抗生素是其基礎治療的方法之一，且要保證足夠的療程。最常使用的聯合療法是口服抗生素加上外用維A酸類製劑，也可同時外用過氧苯甲醯。對要求避孕的或有其他婦科指徵的女性患者激素療法的應用也有很好的效果。指南中介紹的其他聯合治療方法也可採用（如紅藍光、光動力療法等），但要注意四環素類和異維A酸藥物間的相互作用和配伍禁忌以及光敏感的產生。效果不佳者可單獨口服異維A酸治療，也可同時外用過氧苯甲醯。對系統應用抗生素需要3個月以上者，加用過氧苯甲醯這類不引起細菌耐藥的抗菌製劑很有必要，可防止和減少耐藥性的產生。
4級：口服異維A酸是這類患者最有效的治療方法，可用作一線治療。對炎症性丘疹和膿皰較多者，也可以先系統應用抗生素和外用過氧苯甲醯聯合治療，待這些皮損明顯改善後再改用口服異維A酸治療餘下的囊腫和結節等皮損。也可試用上述第3級痤瘡所使用的方法和本指南中介紹的聯合治療方法。
無論哪一級痤瘡，症狀改善後的維持治療均是非常重要的。維持治療一般單獨外用維A酸類製劑。
【痤瘡的聯合治療】
口服抗生素和外用維A酸可通過不同的獨立的作用途徑具有協同作用，這兩種方法聯合治療對炎症性損害和粉刺比單用抗生素清除皮損快。同時使用外用維A酸可以縮短抗生素的治療時間、增加抗生素的穿透和增加毛囊細胞的更替，從而使更多的抗生素進入皮脂腺單位，並降低耐藥的發生率。
聯合治療目前是輕到中度痤瘡的標準療法，聯合治療的優勢：①抗生素聯合外用維A酸臨床療效顯著好於抗生素單獨使用；②對炎症性損害和粉刺起效更快；③聯用能針對不同的病理生理因素；④局部使用維A酸能增加抗生素的穿透和加快抗生素的使用。聯合治療的原則：①口服抗生素應與局部外用維A酸聯合應用，能作用於3種發病因素；②口服抗生素不應與局部抗生素聯用（增加細菌耐藥而不增加療效）；③過氧苯甲醯或局部用維A酸與口服抗生素聯合使用，可降低耐藥的發生率；④當需要長時間使用抗生素時應聯合外用過氧苯甲醯；⑤外用維A酸與過氧苯甲醯聯合應用可以每日用一種或兩種藥物早晚交替用。
【痤瘡的維持治療】
維持治療的重要性：在系統應用異維A酸和系統應用抗生素療程結束後，在急性期痤瘡症狀得到改善的情況下（改善率>90%），應儘可能考慮維持治療以防復發；因目前所有針對痤瘡的治療方法僅僅是抑制其發病過程，而不是治癒痤瘡。因此，有必要在所有的治療後進行維持治療。在最初的系統治療完成後，局部使用維A酸是維持治療的主要方法，在伴有炎症性損害時，可考慮聯合應用過氧苯甲醯。
維持治療的必要性： ①微粉刺是所有痤瘡損害的早期病理過程；②痤瘡清除後微粉刺的形成過程仍然是永久和持續的；③避免微粉刺的形成具有預防痤瘡的效果；④維A酸的主要作用機制是幹預微粉刺的病理過程。維持治療方案： ①局部外用維A酸：維持治療的主要選擇；②維持治療的時間：6-12個月；③過氧苯甲醯：與局部維A酸聯合應用可降低抗生素治療後的耐藥性；④第二線治療藥物的選擇：壬二酸和水楊酸。
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