導語
隨著靶向、分子、細胞治療的不斷開展，淋巴瘤患者的預後也在不斷提高。但在臨床實踐中，很多醫生對於淋巴瘤的用藥方案及患者問題上仍存在很多疑惑，時常難以抉擇。本次「一起聊聊淋巴瘤」，丁香園特邀請浙醫一院血液科主任金潔教授以及張儀和許瑜兩位醫生，一起就淋巴瘤治療方案及患者問題上為我們答疑解惑，助力臨床決策。
張儀
目前霍奇金淋巴瘤的治療除了經典的 ABVD 方案，在現有的一線治療、或短期可能實現的治療方案裡，有無更優的選擇？
解讀精要
約 20% 的患者使用 ABVD 方案仍不能獲得完全緩解，近幾年研究中，CD30 單抗的替代方案研究結果顯示，在 PFS、OS 等方面均有不錯提升。
金潔教授：霍奇金淋巴瘤多見於年輕的患者，而這部分患者其實比較關心自己的治療情況，也非常願意嘗試新的治療方案。ABVD 作為一線治療方案，約 80% 的霍奇金淋巴瘤患者能夠獲得完全緩解及長期生存，但是仍有大概 20% 的患者不能獲得完全緩解。
這其中的原因較多，比如 ABVD 方案中一些藥物因為各種原因常常斷貨，這就使得 ABVD 方案不完整，其療效也會打折扣。近些年的一些新藥研究取得了不錯的進展，比如 CD30 單抗——維布妥昔單抗（BV），相關臨床試驗發現以 BV 進行替代的 AVD 方案，在 PFS、OS 等方面都取得了不錯的效果。
有一部分年齡較大比較忌諱化療的患者，也可以考慮 BV 聯合 PD-1 抑制劑，兩藥聯合對於初治的霍奇金淋巴瘤也能有不錯的療效；如果再加上 AVD 方案，或許也可能有更進一步的成果，這還有待驗證。
許瑜
因 T 細胞淋巴瘤分類特別多，很多醫生根據病理報告也難以分辨；且患者化療效果並不理想，所以臨床醫生往往怕碰到 T 細胞淋巴瘤，想請您談談關於 T 細胞淋巴瘤治療方面有何新的進展可以改變現狀？
解讀精要
T 細胞淋巴瘤以往一線治療以 CHOP 為主，近些年研究顯示，BV 替代方案的治療效果有顯著提高。
金潔教授：T 細胞淋巴瘤的治療，多年來都是困惑我們的難題之一，其一線治療仍然沒有更好的治療方案。目前常用的 CHOP 方案，所有的 T 細胞淋巴瘤都可以使用，但實際上 T 細胞淋巴瘤異質性很強，大概分類也有 20 多種。
研究發現 T 細胞淋巴瘤裡也有一些 CD30 陽性的類型，去年的 ASH、EHA 以及 ASCO 會議等公布的研究都顯示，以 BV 替換的 CHOP 方案，對於 T 細胞淋巴瘤治療有顯著的提高。相信不久之後，國內很多 T 細胞淋巴瘤患者就可以使用這個藥，可能會改變他們的臨床結局。
張儀
自體幹細胞移植是淋巴瘤常用的治療手段之一，但很多患者困惑自己是否需要做自體幹細胞移植？什麼時候做？
金潔教授：淋巴瘤患者若想獲得長期生存，鞏固治療非常重要。對於 B 細胞淋巴瘤來講，一般瀰漫大 B 淋巴瘤獲得完全緩解後，不是高危階段的患者，就可以停止治療，也不用再進行鞏固治療。
而對於 T 細胞淋巴瘤、以及其他個別的淋巴瘤，比如外周 T 細胞淋巴瘤、侵襲性的 NKT 細胞淋巴瘤等，化療結束一段時間後有可能復發，所以希望有一種鞏固的方法能夠使他長期生存，這時候就用到了自體幹細胞移植。移植治療後，患者也能夠進行再次化療，使得長時間留在的體內的淋巴瘤細胞被進一步的殺滅，從而延長患者的生存期。
許瑜
一些淋巴瘤患者在化療過程中會出現肺間質性改變的情況，如何去預防？
解讀精要
化療後可採用一些增強免疫力或提升白細胞的藥物；對於化療藥物引起的間質性肺炎不可避免，早發現、早治療；感染引起的間質性肺炎，可以採用一些臨床檢查手段進行鑑別。
金潔教授：間質性肺炎是淋巴瘤治療裡常見併發症之一，發生率並不低，尤其是在瀰漫大 B 淋巴瘤患者中。既往統計顯示，低的也有百分之三點幾，高的可以達到百分之二十多。我們總結了大概 1000 例的瀰漫大 B 淋巴瘤，不同的治療方案，間質性肺炎的發生情況也不同，究其原因，有些是藥物引起的，有些是細菌或者病毒引起的。
預防方面，首先，在患者化療治療後，做好防護，可用一些增強免疫力的藥物；其次，患者白細胞不能太低，可以用一些升白細胞藥物，從而降低間質性肺炎發生的可能。但如果是藥物引起的間質性肺炎，是不可避免的，所以早發現很重要。
曾在門診的碰到的一個患者，自我感覺很好，PET CT 結果顯示，出現肺間質性改變，收住院後發現氧和只有百分之八十多。這是一個明顯的間質性肺炎患者，但他自己沒有察覺，等後來再次詢問有無不適感，患者反映走樓梯覺得悶。所以醫生對患者一定要交代清楚，如果要平常走樓梯不感到悶，治療後感到悶時就要想到找醫生了，及早發現、及早處理非常重要。
還有一些患者發生的情況與生活習慣或其他疾病也有關係，比如吸菸，肺部有疾病、肺心病、高血壓、糖尿病的患者，這些都是高發人群，需要特別囑咐。而細菌感染、真菌感染、病毒感染等，必要時可藉助一些檢查進行鑑別，比如肺泡灌洗液檢查。
張儀
有的淋巴瘤表現為惰性，有的表現為侵襲性，有的可能起病就比較兇險，如截癱、腸穿孔等。您在淋巴瘤治療過程中，有沒有碰到印象深刻的病例，可以分享一下嗎？
解讀精要
侵襲性淋巴瘤應儘早治療，而惰性淋巴瘤可隨訪觀察，部分患者可實現帶瘤生存。臨床上，患者出現明顯區別於平常的症狀，應當及時就醫。
金潔教授：侵襲性淋巴瘤要儘早治療，越早越好；惰性的相對預後較好，有些患者發現後只需定期隨訪，不治療也是可以的。最近收治的一位 31 歲女性患者，最初發現頸部淋巴結腫大，使用消炎藥沒有效果，又用了草藥治療，結果腫塊越來越大，直到脖子無法轉動。淋巴瘤一般是漸進性的、無痛性的，所以即使不痛、碰到逐漸長大的淋巴結也要注意。
另外，如果發現有胃穿孔、疼痛或消化道出血、黑便等症狀都應儘早就醫。還有一些患者出現咳嗽症狀，誤以為是肺炎，實際上淋巴瘤也會有咳嗽。總結下來，如果患者出現乏力、全身出汗特別明顯、發燒等症狀，或跟平時感覺明顯不一樣，都應及時就診。
小結
今天我們大致討論了一些淋巴瘤治療方面的相關的問題。隨著國家經濟發展，人均壽命延長，淋巴瘤近年發病率逐年升高，且以老年發病多見。我相信通過今天的討論，或多或少能夠對大家有些幫助，特別是臨床經驗尚淺的年輕醫生，希望你們在今後的工作中能不斷地發現問題，解決問題，不斷從實踐中總結經驗，為淋巴瘤患者治療開闢更好的前景，謝謝大家。
內容審核：陳靜、楊麗蓓
題圖來源：丁香園