提到草莓舌，大家應該很熟悉，很容易想到川崎病，然後會想到猩紅熱，那除了這兩個疾病，還有其他原因嗎？
咱們請CHENG KT醫生給大家把問題講清楚吧。這裡面，大家記住鏈球菌感染導致的猩紅熱或者咽扁桃體炎就夠了，其他的情況家長們基本見不到。
目 錄草莓舌是川崎病重要表現
為什麼出現草莓舌呢？
猩紅熱也會出現草莓舌
中毒性休克症候群也會出現草莓舌
其他感染導致的草莓舌
一草莓舌是川崎病重要表現2015年，Kole A等在《新英格蘭醫學雜誌》IMAGES IN CLINICAL MEDICINE系列中發表了一例個案。
一個8歲女孩因高熱39°C、瀰漫性斑疹7天入院，除了唇部皸裂、雙眼非滲出性結膜炎、頸部淋巴結腫大、掌蹠紅斑、手部輕度水腫和甲周脫皮外，女孩還有非常典型的草莓舌（如下圖所示）。
8歲女孩的草莓舌（圖片來自文獻[1]）
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此外，輔助檢查示血白細胞增多、血沉升高，血小板計數及心電圖、超聲心動圖正常。
實際上，這不是《新英格蘭醫學雜誌》第一次展示草莓舌的圖片。如果我們向前追溯，早於1995年，Trager JD同樣在該雜誌的IMAGES IN CLINICAL MEDICINE系列中報導了一例有草莓舌的4歲男孩。
除此之外，他還有雙側非滲出性結膜炎、唇部發紅、乾燥和皸裂、手足紅斑和水腫、軀幹紅斑、會陰部脫皮、頸前淋巴結腫大和無菌性膿尿。
4歲男孩的非滲出性結膜炎、手部和軀幹紅斑、草莓舌（圖片來自文獻[2]）
獨具慧眼的臨床醫生不難看出上述兩則個案的診斷是川崎病（Kawasaki disease），該病最常見於5歲以下兒童，通常累及中型動脈，早期診斷和治療有利於降低發生冠狀動脈併發症的風險[1]。
上述案例中唇部紅斑、乾燥、皸裂、脫皮或出血以及草莓舌（Strawberry tongue）均是川崎病口腔黏膜改變的典型特徵，也是診斷標準之一。
因川崎病兒童的舌黏膜顏色紅似草莓，且點狀外觀與草莓籽非常相似，故美其名曰「草莓舌」或「楊梅舌」。
二為什麼出現草莓舌呢？在解剖結構上，舌乳頭按形狀可分為絲狀乳頭、菌狀乳頭、葉狀乳頭和輪廓乳頭4種。
舌背的前部由具有角化上皮的絲狀乳頭覆蓋，絲狀乳頭之間是突起呈蘑菇傘樣的紅色菌狀乳頭，其表面含有味蕾。
川崎病患兒的舌背呈草莓狀外觀改變可能源於絲狀乳頭的角化上皮脫落，裸露的舌背充血呈紅色外觀，其表面點綴著發炎和肥大的菌狀乳頭（草莓籽）[4]。
三猩紅熱也會出現草莓舌儘管川崎病兒童並不都會出現草莓舌，但毋庸置疑的是，草莓舌是有利於診斷川崎病的典型特徵。那麼，草莓舌是否僅見於川崎病呢？相信兒科醫生此時會異口同聲說不。
眾所周知，草莓舌這個隨物賦形的名字也常見於由A組溶血性鏈球菌感染引起的猩紅熱，該病多見於5~15歲的兒童，少數兒童於發病後2~3周因變態反應而發生急性腎小球腎炎或風溼熱。
兒童猩紅熱的初始口腔表現包括滲出性咽炎、扁桃體炎伴舌部改變，後者最初表現為淡紅色舌上覆有白苔，猶如抹有一層煉乳外衣的「白草莓」樣外觀。
如下圖所示，這種「白色外衣」通常在1~2天內則可脫落（一般從邊緣開始消退），此時舌背充血紅腫呈典型「紅草莓」外觀[4]。
白草莓和紅草莓舌
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上圖可以看到，猩紅熱兒童舌部最初可呈「白草莓」外觀（左圖），後續變成「紅草莓」（也叫楊梅舌）外觀（右圖）（圖片來自文獻[4]）
猩紅熱的其他口腔表現包括軟顎、咽後壁和懸雍垂膿性滲出物、點狀紅斑或瘀點，可有假膜形成。
值得一提的是，A組鏈球菌感染並不總是導致猩紅熱，這類細菌也可僅引起鏈球菌性咽炎，而後者同樣可引起草莓舌。
鏈球菌性咽炎最常見於冬春季，在2~3歲之前相對少見，在5~15歲的兒童中相當常見（15-30%的學齡期兒童咽炎是由這類細菌引起），在青春期晚期和成年期發病率下降[5]。
鏈球菌性咽炎與猩紅熱引起的草莓舌或其他口腔特徵相似。
四中毒性休克症候群也會出現草莓舌與草莓舌有關的另一種感染性疾病是中毒性休克症候群，這是一種累及多系統的急性發熱性疾病，通常影響年輕人。
其致病菌以金黃色葡萄球菌為主，偶爾也可由化膿性鏈球菌引起。
以往中毒性休克症候群通常與月經期女性使用一些高吸水性衛生棉有關，最終這類衛生棉被撤市。
儘管如此，目前中毒性休克症候群依然最常發生於月經來潮時，但也可能與軟組織感染或術後感染、燒傷、醫療操作後異物殘留（如鼻腔填塞物）和透析導管等有關[6]。
美國疾病控制和預防中心（CDC）關於中毒性休克症候群的臨床標準包括發熱、皮疹、低血壓和多系統器官受累。典型皮疹是可由初始以胸部為主的斑疹進展至全身瀰漫性紅皮病樣皮疹，在1~2周後脫皮。
此外，黏膜受累時可出現草莓舌、陰道黏膜潰瘍或結膜充血[6]。
紅草莓舌
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金黃色葡萄球菌引起的中毒性休克症候群患者的草莓舌（圖片來自文獻[6]）
五其他感染導致的草莓舌引起草莓舌的罕見細菌感染還包括：
復發性毒素介導性會陰紅斑（葡萄球菌和/或鏈球菌引起的自限性皮膚黏膜感染，常有復發但無多系統受累）；
Recalcitrant erythematous desquamating disorder（該病與中毒性休克症候群相似，但不符合後者的診斷標準，且發病率較低、病程較長，常與愛滋病相關）；
假結核耶爾森菌感染（Yersinia pseudotuberculosis）等；
黃熱病病毒感染的患者也可見草莓舌[4]。
日本學者Shimizu A等曾報導一例急性發熱及皮疹的3歲女童，入院4天前她在放煙花時左足被燒傷。醫生查體除了發現女童有球結膜充血、瀰漫性紅斑外，隨著時間的推移，其舌部同樣出現從「白草莓」過渡至「紅草莓」的變化[7]。
因不滿足中毒性休克症候群的診斷，其最終診斷為中毒性休克症候群毒素-1介導的發疹性疾病（toxic shock syndrome toxin-1–mediated exanthematous disease）。
中毒性休克症候群毒素-1介導的發疹性疾病的3歲女童的草莓舌變化[7]
綜上所述，臨床實踐中應注意檢查發熱性疾病患兒的口腔和舌頭。醫生們遇到在川崎病、猩紅熱等疾病中常見的草莓舌時，切勿先入為主，仍應注意與中毒性休克症候群或其他細菌、病毒性感染鑑別。
- 參考文獻 -[1] Kole A, Chandakole D. IMAGES IN CLINICAL MEDICINE. Strawberry Tongue. N Engl J Med. 2015 Jul 30;373(5):467. doi: 10.1056/NEJMicm1411222. PMID: 26222562.
[2] Trager JD. Images in clinical medicine. Kawasaki's disease. N Engl J Med. 1995 Nov 23;333(21):1391. doi: 10.1056/NEJM199511233332105. PMID: 7477120.
[3] American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; and Council on Epidemiology and Prevention. Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Scientific Statement for Health Professionals From the American Heart Association. Circulation. 2017 Apr 25;135(17):e927-e999.
[4] Adya KA, Inamadar AC, Palit A. The strawberry tongue: What, how and where?. Indian J Dermatol VenereolLeprol 2018;84:500-5
[5] Tanz RR. Acute pharyngitis. In: Kliegman RM, Stanton BF, St Geme GW 3rd, Schor NF, editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 20th ed. Philadelphia: Elsevier; 2016. p. 2017-21.
[6] Ross A, Shoff HW. Toxic Shock Syndrome. [Updated 2020 Nov 19]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459345/
[7] Shimizu, A., Ebara, Y., Nomura, S., & Yamada, Y.Chronological changes in strawberry tongue in toxic shock syndrome toxin‐1–mediated Exanthematous Disease. Journal of General and Family Medicine. 2020：280-281.DOI: 10.1002/jgf2.376