導讀：柴陷湯出自陶節庵《傷寒六書》，經俞根初加減又謂俞氏經驗方。作者用其方宗俞氏法，即小柴胡湯中去參、棗、草、姜；小陷胸湯中枳實常用，而桔梗一般不用，以此為規矩，臨證加減以為方圓。總的來說本方適應痰熱內結，病在心胸者。
加減柴胡陷胸湯臨證思辨錄
《傷寒論》有小柴胡湯和小陷胸湯，而柴胡陷胸湯（以下簡稱「柴陷湯」）出於何時、何書，未曾詳考，見明·童養學篡輯陶節庵《傷寒六書篡要辨疑·卷之一》在探討大、小柴胡湯證時云：「若按之心胸雖滿悶不痛，尚為在表，未入乎腑，乃邪氣填乎胸中，小柴胡加枳橘以治其悶，如未效，本方對小陷胸一服如神。」此即柴陷湯意。俞根初遺著，經徐榮齋整理之《重訂通俗傷寒論》大抵依據陶氏書定名為柴陷湯（謂俞氏經驗方）：柴胡、姜半夏、川連、桔梗、黃芩、栝樓仁、枳實、生薑汁，屬和解升降法。觀其方，乃小柴胡湯去人參、大棗、炙甘草與小陷胸湯加枳實、桔梗而成，此雖與陶氏所言小有差異，然則如此加減，對外感疾病，痰阻於胃脘、胸膈者，似勝陶氏一籌。
何秀山按：「栝樓（仁）……善滌胸中垢膩，具開膈達膜之專功，故為少陽結胸之良方，歷試輒驗。」何廉臣按：「小陷胸湯加枳實，善能疏氣解結，本為寬胸開結之良劑，俞氏用小柴胡中主藥三味，以其尚有寒熱也，減去參、棗、草之膩補；用生薑汁辛潤疏利，亦善於化裁處。」觀此，則陶、俞二氏用此方是為外感病立法明矣。筆者用其方誠宗俞氏法，即小柴胡湯中去參、棗、草、姜；小陷胸湯中枳實常用，而桔梗一般不用，以此為規矩，臨證加減以為方圓。所治證則多為雜病，與陶、俞二氏不同，然基本理法則一。
小柴胡湯、小陷胸湯，為千古名方，亦當今臨床之常用方，恕不繁言。筆者運用此方之臨床判斷標準如下：①發熱，或惡寒發熱，或往來寒熱，或寒熱起伏不定，或午後熱甚，以其病有兼夾，故其寒熱未可一言而終故也。②咳嗽、胸悶、胸痛、脅痛。③胃脘（或劍突偏右、偏左）痞結疼痛，或兼胸脅疼痛。④少陽或陽明經脈所過之處痠楚疼痛。⑤脈弦、緩、數等。⑥舌紅或絳，苔白薄或白厚，或黃薄、黃厚。若屬外感病，應具備第1條之某種熱象，第6條之某種舌象，即可使用本方，若兼其他任何標準中的某一症狀，則更為確切。若屬雜病，則應具備第2、3、4條所述標準之一，同時與第6條之舌象相合，亦可使用本方。筆者臨證多年，常用此方，思辨如下。
一、痰熱阻肺，病兼少陽
小柴胡湯治在少陽，病位以胸脅為主，其有外感者，多有寒熱現象，或見他症。小陷胸湯證，《傷寒論》記載過於簡略，第138條曰：「小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。」然依以方測證原理及後世運用經驗，大抵屬痰熱阻滯中上二焦，故見證以胃脘（心下）、胸脅之痞結悶痛為主，或有咳嗽。小柴胡湯證見於《傷寒論》第96條、第236條，茲從略。而柴陷湯所主之證，當屬二者之綜合。
如張某，男，27歲。夏令突遇寒潮，正在旅途，無所迴避，次日惡寒發熱，體溫39.2℃，自服感冒清之類藥物，欲其速愈，而增量服之，汗出如注，懼而停藥投醫。體溫雖降至38℃左右，而惡寒依舊，汗出不暢，3日如斯。咳嗽更為嚴重，白黏痰少許，難以咯出，胸脅痛，舌質鮮紅，苔白薄，脈數。筆者以為病如小結胸證，然此證一般無寒熱現象，而患者明顯，當是病兼少陽。
問曰：既兼少陽，何不見少陽證？答曰：大汗之後，胸脅痛立見，仍發熱惡寒，是少陽病已成也。《傷寒論》第37條：「太陽病，十日去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯」；第266條：「太陽病不解，轉入少陽者，脅下硬滿，乾嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯」。觀此，當無疑慮。或曰：既兼少陽證，何以不見往來寒熱？答曰：一則病有兼夾，寒熱難以典型，前已述及。再則《傷寒論》小柴胡湯證，除往來寒熱外，尚有「身熱惡風」（第99條）、「潮熱」（第229條）、」發熱」（第379條），可見臨證之中，知常達變，最為緊要。
為透達六經辨證精神，不妨從另一角度思考，即表病經大汗之後，即使表證殘存，決不可再用汗法；病者無陽明燥熱可徵，而三陰證與患者風馬牛不相及，得非少陽病乎？此即為學者所稱道之「排除診斷法」。辨證既明，故無掣肘之憂，徑書方如下：柴胡25g，黃芩10g，法夏10g，全瓜蔞10g，黃連10g，枳實20g，浙貝10g，桔梗10g，魚腥草30g，野菊花10g，百部15g，前胡10g。7劑。服2劑，則寒熱已盡，咳嗽胸痛減輕，7劑之後，諸證豁然。
以上為外感證而使用本方，更有外感與雜病相兼者，其發病過程、彼此輕重，雖不相同，而原理則一。
如袁某，男，41歲。素有咳嗽胸痛病史，時發時愈，於初夏來診，訴發熱、惡風、自汗數日，體溫37.4℃~37.5℃（口腔），頭昏，偶有頭痛，左胸隱痛，周身乏力，口乾，不欲飲，睡眠不安，心悸，小便黃，量略少，舌苔淡灰厚膩，脈弦。此例屬痰熱阻滯上焦，未曾根治，最易招致外邪，是外感引動宿疾，證像小結胸兼少陽證，先投柴胡蒿芩湯（小柴胡湯合蒿芩清膽湯），服藥4周，低熱始退，以溼性纏綿故也。其後左胸仍痛，心悸消失，自覺燥熱（體溫正常），汗出以上半身為明顯，2日未曾大便，舌紅而胖，苔薄白，仍屬痰熱未盡，少陽經氣不利，故改投柴陷湯：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，太子參10g，全瓜蔞10g，黃連6g，枳實20g，炒川楝10g，虎杖10g，玄胡15g，鬱金10g，片薑黃10g，土鱉10g，紅花10g。再治3周，諸症消失。觀其方，似無用土鱉、紅花之理，然則痰熱胸痛既久，絡脈為之不利，必兼活血通絡之品，其效始彰。加用虎杖者，一則助其清熱化痰之功，再則利於通便，因痰熱未解者，不可妄用大黃之類下法。
二、痰熱阻肺，久咳不愈
肺居胸中，少陽經脈循行於胸脅，若屬痰熱阻肺，少陽經脈為之鬱滯者，除咳嗽而外，胸脅滿痛，為必見之症，雖無寒熱，此方亦為佳方。
如孫某，女，41歲。咳嗽多年，發作2月，經治不愈，症見咳嗽，吐白黏痰，尚易咯出，咽喉及氣管有明顯刺激感，胸悶，脈緩，舌苔白薄，質紅。先以清熱宣肺化痰為治，用藥2周，不惟咳嗽不減，而胸悶及咽喉、氣管刺激感加重。揣其原因，乃對胸悶等症失察所致。蓋少陽經行於胸脅，而咽喉不特為肺之門戶，亦為足少陽膽之使，能不兼顧？由是，改投柴陷湯加減：柴胡10g，炒黃芩25g，法夏10g，全瓜蔞15g，黃連10g，桑白皮20g，地骨皮15g，浙貝母10g，桔梗10g，山豆根10g，前胡15g，百部10g，僵蠶10g，蟬衣10g。治療2周，症狀消失。猶須申言者，咽喉、氣管刺激感，俗稱咽癢，癢多兼風，故用僵蠶、蟬衣2味。
三、痰熱中阻，少陽經氣不利
前言痰熱阻肺，久咳不愈，是上焦痰熱，兼少陽經氣不利，而柴陷湯亦可治中焦痰熱，兼少陽經氣不利，正如前述。「小結胸病，正在心下」，此即胃脘。痰熱阻於此處，故有痞結脹滿，疼痛，或反酸，或嘔惡之類。所云兼少陽經氣不利者，是指沿少陽經脈所發生的某些症狀，如痠麻疼痛之類，此亦為使用本方之前提條件，茲概要分析於後。
王某，女，45歲。有胃病史8年。胃鏡診斷為慢性淺表性萎縮性胃炎、十二指腸球部潰瘍疤痕、充血性糜爛性胃竇炎、反流性食管炎。目前胃脘痞脹隱痛，按之痛甚，胸骨後灼熱感，納少，反酸，口水多，喜唾。雙肩背疼痛，頸部痠痛，脈沉弱，苔薄白，質紅。此例胃脘痞痛，按之痛甚等，乃痰熱結於胃脘所致，與小結胸證較為吻合。徵之苔薄白，質紅，亦為痰熱之外象。或曰：口水多而喜唾，脈沉弱，似乎中陽不足，脾運失常，何言痰熱？答曰：中陽虛者，舌質一般偏淡，或為正常舌質，而反紅者，與中陽虛不牟甚矣，正所謂察苗竅者也。
關於此類，《傷寒論》所述甚少，實為溫病學家之突出貢獻，故業《傷寒》者，當與溫病合參。須知大凡痰熱（溼）內阻，則陰陽氣機運行不暢，乃喜唾而脈沉弱之根由，理同溼（痰）勝傷陽，而非正陽虛也。又胸骨後灼熱（甚或疼痛），以部位而論，與前述食管炎相合；從經脈而論，胃與膽之經脈，皆從缺盆，下胸中貫膈，與食管相近，故有內在聯繫。然則少陽主胸脅，其關係應更為密切。由此可見，食管與胃，固然管腔相通，血肉相連，而在人體，因橫膈而分上、中二部；經脈之分野各有所別，故診斷為「痰熱中阻，少陽經脈不利」。書方如下：柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，全瓜蔞10g，黃連10g，吳萸5g，枳實20g， 炒川楝10g，玄胡10g，鬱金10g，片薑黃10g，烏賊骨15g，廣木香10g，砂仁10g。共治療7周，少有加減，症狀消失。筆者以為食管炎較之胃炎或潰瘍，更為難治，若能在所用法中，兼顧少陽，似勝一籌。
汪某，女，43歲。有慢性胃炎、食管炎病史多年，胃痛，胸骨後灼熱疼痛，斷續來診，多法調治歷時2年，症狀消失，病情穩定。兩年後，因感冒咳嗽，而使用大量抗菌類藥靜脈注射劑，以致復發，見胃脘及胸骨後灼熱疼痛，脘痞，反酸，噯氣，口穢，納少，便溏，脈沉緩，舌絳，苔淡黃略厚。據其脈證，屬痰熱中阻，以小陷胸湯加味治之7日，罔效。因思胸骨後痛，乃足少陽所主部位，故改投柴陷湯處方：柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，全瓜蔞10g，黃連10g，吳萸6g，烏賊骨15g，枳實25g，廣木香10g，砂仁10g，玄胡15g，炒川楝10g，鬱金10g。治療3周，症狀基本消失，至今未發。
四、痰熱瀰漫，三焦失和
前述為痰熱阻滯，病涉上、中二焦，然亦有病涉三焦者（指溫病學所言上中下三焦之部位）。蓋痰熱所生，若在雜病，多緣於太陰、陽明功能失調；既成之後，隨氣機升降及臟腑虛實，可影響上中下三焦。若痰熱瀰漫，侵犯三焦者，有類溫病學之溼熱瀰漫三焦。論其治法，或分消走洩、或清化痰熱以暢達少陽之氣，俱屬可取之法，然須據證選用。因文題所限，僅論其後者。
如王某，女，40歲。感冒後咽喉不適20餘日。微咳痰少，胸悶，心悸，胃脘、肩、背及胸部隱痛，反酸。右下腹痛，經期為甚，伴雙乳脹痛。脈弦緩，舌苔白厚膩，質紅。有十二指腸球部潰瘍及慢性胃炎史10年，5年前有上消化道出血史。婦科B超提示「陶氏腔積液」，乃慢性炎症所致。觀此證情，則痰邪瀰漫，三焦失和明矣。書方於下：柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，全瓜蔞10g，黃連10g，枳實20g，射幹10g，山豆根10g，忍冬藤30g，廣木香10g，砂仁10g，玄胡10g，鬱金10g，金剛藤30g。服藥1周，不咳，他症亦有減輕，因而據病情之進退，以為方藥之加減，於3個半月中，共服藥63劑，諸證明顯緩解。後因熱象不顯，而痰溼殘存，故以溫膽湯加減為主法，再服藥42劑，症狀基本消失，月經正常，經期反應不再。繼以溫膽湯加減，作丸劑以善其後。前言分消走洩與清化痰熱以暢達少陽之氣，各有所宜，不得混同，而在一病之中，隨病情變化，有相繼而用者，更顯靈通。
李某，女，38歲。慢性淺表性胃炎、十二指腸球部炎病史10年。刻下咽幹口燥，胸骨後有灼熱感，甚則疼痛，中腹右側疼痛，納差。經期右下腹痛，赤帶，脈緩，舌苔白厚。曾做婦科檢查，診斷為慢性盆腔炎。書方於下：柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，太子參10g，全瓜蔞10g，黃連8g，枳實25g，鬱金10g，玄胡20g，藿香10g，佩蘭10g，炒川楝10g，烏賊骨15g，金剛藤30g，烏藥10g。服藥7劑，諸症減輕，正值月經來潮，右下腹痛不明顯，再服7劑，症狀基本消失。
五、痰熱相火，上犯清陽
痰熱多因溼熱膠結不解，或溼邪內伏，鬱久化熱而成，在痰溼體質者，尤為多見。相火寄於肝腎二部，分屬心包絡、膀胱、三焦、膽腑。在生理狀態下，火寓水中，不可得見，所能見者，惟臟腑和順，身體強壯，故為生生不息之造化。朱丹溪云：「天非此火不能生物，人非此火不能有生」。（《格致餘論·相火論》）相火雖曰「守位稟命」，亦必稟命於君火，而為之運動變化，故亦恆於動，動而合度。在病理狀態下，或由陰虛，或因邪擾，則相火妄動，必然損害機體，故云：「相火者，元氣之賊」（同上）。彼也相火，此也相火，名稱為一，而生理、病理，判若霄壤。本文所言相類，屬於後者。又因文題所限，僅涉及膽與三焦之相火。
痰熱與相火，似乎難以並存，實則有之。蓋三焦（指手少陽三焦，為六腑之一）為水火氣機運行之道路，若道路障礙，則水得以停，熱得以聚，蘊釀過久，焉無痰熱之患！故痰熱本身，即寓含相火妄動之意。又三焦屬火，膽為甲木，而風木易於化火，亦成妄動之相火，反之亦然。痰熱與相火，常互為因果，狼狽為奸，甚則上犯清陽。
如劉某，男，49歲。頭昏10餘年，伴高血壓病。在服降壓藥條件下，血壓仍波動在173—24/133—20kPa之間，陣發心悸。近2周來，頭昏加重，右側頭痛，難以緩解，耳鳴，頸項強，脈弦，舌苔白薄膩，質紅。斷為痰熱相火，上犯清陽，投方如下：銀柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，黃連8g，枳實20g，焦術10g，鉤藤30g，茺蔚子20g，夏枯草30g，土鱉10g，紅花10g，膽南星10g，丹參30g。共服3周，頭痛、耳鳴消失，頭昏、項強甚輕，血壓穩定在16/12kPa。必須說明的是，此類患者，在服中藥時，不停降壓藥，則對西藥難以控制的高血壓患者，不僅有較好的協同作用，而且對緩解症狀，具有獨特優勢。
六、痰熱內阻，膽心同病
痰熱內阻，影響膽腑功能，以致經脈不利，進而累及心臟，或心為痰熱阻閉，更兼膽腑失和，即成膽心同病。《靈樞·經別》曰：「足少陽……別者，入季脅之間，循胸裡，屬膽，散之，上肝，貫心，以上夾咽。」可見，此類病證，既有臟腑功能相互影響，復有經脈聯繫。
如王某，男，50歲。有慢性膽囊炎、膽石症、高血壓、冠心病史多年。因進食豬膀（豬腿），以致膽囊炎急性發作，且心絞痛頻發，心功能Ⅲ級，因而急診住院治療。使用大量抗生素及血管擴張劑，病情得以控制，血象正常而出院。來門診時，訴出院半月來，仍胸悶而有壓迫感，心悸，心前區隱痛，每於活動時發生，服異山梨酯之類可及時緩解。膽區亦痛，厭油，噁心，納差，下肢凹陷性浮腫，頭昏，睡眠欠佳。脈弦緩，舌苔白厚，質紅。血壓20/14kPa。觀此，則痰熱內阻，膽心同病，不解自明。處方：柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，生曬參（另包，泡服）6g，全瓜蔞10g，黃連10g，枳實15g，當歸10g，川芎10g，茯苓10g，澤瀉15g，益母草30g，土鱉蟲10g，水蛭10g。服藥1周，膽區痛未發，不厭油，胸悶、心悸、心前區疼痛明顯好轉。血壓未降，囑續服降壓西藥。並於原方中有所增減，斷續服藥1周，除下肢輕度浮腫外，餘症已不明顯，血壓正常（173/93kPa）。此時停止中藥，改用西藥治療，以圖簡便，後3年未見發作。
七、痰熱內阻，胃心同病
痰熱結於心下（胃脘），前已述及，恕不重複。而痰熱上擾，侵犯心臟，既為醫籍所載，亦為臨床常見。況且「足陽明之正……入腹裡，屬胃，散之脾，上通於心……」（《靈樞·經別》）。「胃之大絡，名曰虛裡……出於左乳下，其動應衣，脈宗氣也」。（《素問·平人氣象論》）此即胃心同病之經脈聯繫。
有張某，男，62歲。2001年元月突發心絞痛，急診住院治療，診斷為心前間壁心肌梗死，住院20天，緩解出院。於3月23日來門診，訴心前區輕度刺痛，持續約10分鐘，活動時易發。胸悶，短氣，乏力。胃脹，偶爾胃脘隱痛，腸鳴，噯氣（有十二指腸球部潰瘍病史）。脈弦細，舌苔黃厚。此例就中醫診斷而言，似可定為胃脘痛、胸痺。因其舌苔黃厚，則病機為痰熱內阻無疑。若據六經辨證精神，並參合變證規律，則可斷為痰熱內阻，胃心同病。可見《傷寒論》之與內科學，有互補之妙，而無齟齬之勢。處方於下：柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，瓜蔞10g，黃連8g，枳實20g，膽南星10g，萊菔子10g，
當歸10g，川芎10g，土鱉10g，紅花10g，丹參30g，玄胡15g。服藥2周，胸悶、胸痛減輕，發作減少。仍有氣短，胃脹，噯氣。因舌苔轉為薄白，知痰熱漸除；大病之後，正氣已虛，清解至十分之六七，必以扶正為主，祛溼次之，繼用黃芪生脈飲以善其後。
又如趙某，女，70歲。有冠心病、慢性胃炎史多年。刻下胃脘、心前區、左肩背疼痛難以入眠，伴陣發性心悸，胃脘痞脹，大便乾結。脈緩，舌苔白厚膩，質紅。處方：柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，全瓜蔞10g，黃連10g，枳實10g，吳萸6g，烏賊骨15g，玄胡20g，鬱金10g，炒川楝10g，片薑黃10g，萊菔子10g，土鱉10g，當歸10g。痛甚則加紅花、全蠍、蜈蚣，共服藥2周，諸症大減，因經費困難而停藥。
八、痰熱內阻，頸心同病
痰熱內阻，上擾於心，是為心病，前已論及。然則與頸何幹？答曰：溫病學家將膈以上至頭部，概屬上焦，故痰熱上擾，侵犯頭、項、頸部者，為臨床常見。此與水溼痰飲上犯清陽之地，證候病機有別，而理出一轍，此其一也。既在柴陷湯下論此問題，自然兼有小柴胡湯之見症，亦須綜合考慮。其方為少陽主方，而足少陽膽經「……下耳後，循頸……」，「是動則病，……心脅痛」，可見足少陽經上至頭側與頸部，其病有心脅痛，是經脈之自然聯繫，此其二也。合而觀之，則痰熱內阻，頸心則病，當可成立。
如潘某，男，74歲。有冠心病、心絞痛、右束支完全傳導阻滯及頸椎病史多年。來診時訴周身疼痛10年，加重3月，刻下右頸、肩、背疼痛顯著，伴心悸、心前區陣發性刺痛，胸悶氣短，活動後尤甚，飲食一般，大便乾結。周身皮膚瘙癢，脈弦緩，舌苔白厚膩，質紅。顯屬痰熱上擾於心，且妨礙足少陽之經脈。此例若分而治之，則分屬心血管內科與骨科，必令病者往返於兩科之間，姑且不論，而兩科用藥，是否盡相合拍，則更為重要。觀此，反不如按六經辨證原理，從六經變證出發，參考古今學說，作辨證論治之統一思考，常可發現，一方可治一人之多種疾患，是以為之疏方：柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，全瓜蔞10g，黃連10g，枳實15g，虎杖15g，蒼朮15g，
厚樸20g，陳皮10g，茯苓30g，劉寄奴25g，徐長卿25g，全蠍10g，蜈蚣2條。服2周，心悸，胸悶，胸痛，頸、肩、背痛消失。惟全身皮膚瘙癢未愈（病史20餘年），夜間癢甚，局部紅色丘疹，凡皮膚受摩擦或受刺激處易發，脈弦，舌苔白厚膩。是溼熱燻蒸肌膚所致，故以四妙散為主方，以善其後。
至於本方治療冠心病之類，所謂痰熱內結，病在心胸者，亦不罕見，觀前文所述，原理具在，故從略。思辨未精，請多指正。
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