丘俊濤1，於存濤1，羅新錦1，劉燊2，姜文翔1，吳進林1，張良3
1. 中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外醫院 心血管外科（北京 100037）
2. 北京大學國際醫院 心血管外科（北京 102206）
3. 北京市心肺血管疾病研究所 首都醫科大學附屬北京安貞醫院 心血管外科（北京 100029）
關鍵詞： 主動脈夾層；主動脈根部；主動脈瓣；死亡率
引用本文：丘俊濤, 於存濤, 羅新錦, 劉燊, 姜文翔, 吳進林, 張良. 急性主動脈 A 型夾層主動脈根部處理技術的近遠期效果分析. 中國胸心血管外科臨床雜誌, 2018, 25(11): 949-955. doi: 10.7507/1007-4848.201801041
摘要
目的 比較急性主動脈 A 型夾層累及主動脈根部的各種處理方式的早期和遠期結果。 方法 收集 2010 年 1 月 1 日至 2015 年 12 月 31 日期間，阜外醫院急性主動脈 A 型夾層並累及主動脈根部的手術患者 673 例的臨床資料，男 512 例、女 161 例，平均年齡（48.80±11.22）歲。主動脈瓣交界懸吊組共 403 例，其中男 287 例、女 116 例，平均年齡（50.61±9.95）歲。單純升主動脈置換組 95 例，男 76 例、女 19 例，平均年齡（49.83±12.21）歲。主動脈根部置換組 175 例，男 149 例、女 26 例，平均年齡（44.07±11.99）歲。比較三組患者的術前主動脈瓣反流、術中指標、術後主動脈瓣反流等指標差異。 結果 591 例（87.8%）患者不同程度的主動脈瓣交界受累，主動脈瓣交界懸吊組，升主動脈置換組，主動脈根部置換組的交界輕度、中度、重度受累的比例分別為 31.7%、52.4%、15.9%，87.4% 、12.6% 、0.0%，23.4%、56.0%、20.6%，三組差異有統計學意義（P<0.01）。三組的主動脈竇直徑分別為（39.06±5.11）mm、（38.27±4.41）mm和（50.39±6.22）mm，三組差異有統計學意義（P<0.01）。三組院內死亡率差異無統計學意義（12.2%vs. 13.7% vs. 9.7%，P=0.58）。三組 5 年生存率差異無統計學意義（ 83.06% vs. 81.27% vs. 83.05%，P=0.85），三組 5 年免於中量及以上主動脈瓣反流比例差異無統計學意義（ 95.2% vs. 98.6% vs. 100%，P=0.07）。三組均無再次行主動脈根部幹預。 結論 本中心主動脈瓣交界懸吊、升主動脈置換、主動脈根部置換術近遠期結果滿意。但是主動脈瓣交界懸吊組主動脈瓣中量反流的發生率較高，若要評價其超長期療效還需要進一步研究。
正文
文獻[1-2]報導，主動脈夾層每年的發病率為 2.9～4.7 例/10 萬。急性主動脈 A 型夾層是危急生命的急症，外科手術是治療急性主動脈 A 型夾層最重要的方法。A 型夾層的破口一般位於升主動脈，夾層逆撕至主動脈瓣交界可以造成主動脈瓣反流，主動脈夾層累及主動脈根部導致主動脈瓣反流的比例約為 40%～60%[3-5]。夾層一般不累及瓣環和瓣葉，有學者提出保留主動脈瓣的根部修復手術[6-8]。由於遠期主動脈瓣遠期反流和殘餘主動脈竇擴張的問題，有些學者主張首次手術行主動脈根部置換術。因此目前對於急性主動脈 A 型夾層導致的主動脈瓣反流的處理存在一定爭議。
本研究主要評估三種主動脈根部修複方法：主動脈瓣交界懸吊、單純升主動脈置換、主動脈根部置換術（Bentall 手術），在主動脈夾層累及主動脈根部患者的近遠期效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集 2010 年 1 月 1 日至 2015 年 12 月 31 日期間，在阜外醫院行主動脈夾層修復手術的患者資料。累及主動脈根部的急性主動脈 A 型夾層手術的患者總共 673 例，男 512 例、女 161 例，平均年齡（48.8±11.22）歲。主動脈瓣交界懸吊組共 403 例，其中男 287 例、女 116 例，平均年齡（50.61±9.95）歲。升主動脈置換組 95 例，男 76 例、女 19 例，平均年齡（49.83±12.21）歲。主動脈根部置換組 175 例，男 149 例、女 26 例，平均年齡（44.07±11.99）歲。患者的診斷主要來源於主動增強 CT，瓣膜情況由經胸心臟超聲評估或者術中經食管超聲評估。
1.2 研究定義
急性主動脈夾層是指發病距離手術時間≤14 d 的患者[9]。肝功能不全是指轉氨酶或者膽紅素升高>正常值 4 倍。術前腎功能不全是指肌酐水平>3.0 mg/dl，術後急性腎損傷是指肌酐>術前基礎值的 2 倍或者需要腎臟替代治療。脊髓缺血是指下肢失去感覺，活動障礙。持續性神經系統功能損傷是指出院時仍然存在神經系統功能障礙，包括運動、感覺功能異常以及精神障礙。延遲拔管是指機械通氣超過 24 h。術後心功能不全是指室性心律失常、心肌梗死、心包積液、心室機械輔助等。
1.3 手術策略
根據夾層累及的主動脈瓣交界個數，將交界受累分為三度：輕度（0～1）、中度（2）、重度（3）。手術中根據主動脈根部直徑，主動脈瓣交界受累的程度和主動脈瓣結構決定根部處理的方式。若主動脈根部直徑<45 mm，主動脈瓣交界中度以上受累，主動脈瓣結構正常，選擇主動脈瓣交界懸吊，術中用縫線褥式縫合將主動脈瓣交界固定於瓣環水平。若主動脈瓣交界輕度受累，主動脈竇直徑<45 mm，主動脈瓣結構無異常，術中清除主動脈竇內血栓，採用連續縫合的方法縫閉假腔，然後在冠狀動脈上方與人工血管端端吻合行單純升主動脈置換。若主動脈竇直徑≥45 mm，主動脈瓣結構異常，如鈣化、穿孔等，或者合併結締組織病，不考慮主動脈瓣交界累及程度，均選擇主動脈根部置換術。阜外醫院根據夾層累及的主動脈範圍選擇人工血管置換的範圍。若單純累及升主動脈，行單純升主動脈置換。若累及部分主動脈弓，行升主動脈+部分主動脈弓置換或者升主動脈+次全主動脈弓置換。當行部分弓置換時，採用淺低溫單泵雙管灌注方法，股動脈插管，術中將另一根動脈插管插入無名動脈，主動脈弓遠端吻合完畢後，撤除無名動脈插管，無名動脈與分支血管完成吻合；當行次全主動脈弓置換時，利用球囊阻斷降主動脈，開放吻合主動脈弓遠端，吻合完畢後用阻斷鉗阻斷人工血管，逐一完成左頸總動脈和無名動脈與分支血管的吻合。若累及全主動脈弓，行升主動脈+全主動脈弓置換，若累及全主動脈弓及降主動脈的患者行升主動脈+全主動脈弓置換+支架象鼻術，通過腋動脈插管，採用深低溫停循環技術，術中降主動脈置入支架血管，人工血管與降主動脈和支架血管吻合，吻合完畢後通過單泵雙管恢復全身灌注，逐一完成分支血管的重建。主動脈夾層阜外分型這篇文章有對主動脈夾層手術方式選擇的詳細描述[10]。
1.4 統計學分析
本研究應用統計軟體 SAS9.4 對數據進行分析。由於連續變量不服從正態分布，因此連續變量和分類變量均採用 Kruskal Wallis 秩和檢驗。應用 logistic 回歸模型進行單因素和多因素危險因素分析。採用 Kaplan-Meier 曲線對患者進行遠期的存活情況、免於主動脈瓣中量以上反流、再手術幹預情況進行統計分析。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 術前變量
591 例（87.8%）A 型夾層患者不同程度的主動脈瓣交界受累，主動脈瓣交界懸吊組輕度、中度、重度受累比例分別為 31.7%，52.4%，15.9%；升主動脈置換組的交界輕度、中度、重度受累比例分別為 87.4%，12.6%，0.0%；Bentall 組主動脈瓣交界輕度、中度、重度受累的比例為 23.4%，56.0%，20.6%，三組差異具有統計學意義（P<0.01）。全組主動脈竇>45 mm 有 190 例，佔 28.23%，<45 mm 佔 71.77%。三組的主動脈竇直徑分別為（39.06±5.11）mm、（38.27±4.41）mm 和（50.39±6.22）mm，三組差異有統計學意義（P<0.01）；見表 1 。交界受累個數增加，主動脈瓣反流的程度增加，3 個交界受累導致主動脈瓣中量及以上反流佔 69.0%，主動脈瓣交界受累的程度與主動脈瓣反流的關係見圖 1 。隨著主動脈瓣反流程度的加重，主動脈瓣懸吊的比例下降，Bentall 手術的比例增加，單純升主動脈置換組中以無反流或少量反流為主。三組的主動脈瓣反流的分布情況見圖 2 。
2.2 術中變量
三組的手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間以及停循環時間差異均有統計學意義（P<0.01）。Bentall 組的體外循環時間和主動脈阻斷時間最長，分別為 （202.24±75.89）min 和 （105.88±30.53）min。全組行傳統的全主動脈弓置換術 612 例，佔 90.93%，部分主動脈弓置換術 45 例，佔 6.69%，單純升主動脈置換術 16 例，佔 2.38%；見表 2 。
2.3 術後變量
全組院內死亡率為 11.73%。主動脈瓣交界懸吊組、升主動脈置換組、Bentall 組的院內死亡率分別為 12.2%、13.7%、9.7%，三組差異無統計學意義（P=0.58）。三組術後腎功能不全的發生率分別為 38.0%，26.3%，21.7%，差異有統計學意義（P<0.01）。三組 ICU 停留時間分別為 76.0（24.0）h、66.0（45.0）h、62.0（35.0）h，差異有統計學意義（P<0.01）；見表 3 。院內生存患者出院時心臟超聲評估主動脈瓣反流情況，主動脈瓣交界懸吊組存活出院 403 例，其中少量反流 55 例（13.65%），中量反流 5 例（1.24%）。升主動脈置換組生存出院 78 例，其中少量反流 6 例（7.69%）。Bentall 組患者出院時未發現反流，瓣膜功能正常。術後患者反流情況見圖 3a。
2.4 危險因素分析
術前腎功能不全 [odds ratio（OR）=3.38， 95% confidence interval（CI）=1.16～9.81，P=0.01] 和術後腎功能不全 （OR=3.56，95% CI=1.59～7.99， P<0.01）均是院內死亡的獨立危險因素，手術方式不是院內死亡的危險因素；見表 4。年齡（OR=1.04，95% CI=1.02～1.08， P<0.01）和術前腎功能不全（OR=2.83，95% CI=1.11～7.25， P=0.03）是遠期死亡的危險因素，手術方式不是遠期死亡的危險因素；見表 5。
2.5 隨訪結果
出院時存活的 597 例患者的平均隨訪時間 3.06 （ 0.51～6.77 ）年。失訪 40 例，佔 5.94%。主動脈瓣交界懸吊組、單純升主動脈置換組、Bentall 組的 5 年生存率分別為 83.06%、81.27%、83.05%（P=0.85）；見圖 4 。主動脈瓣交界懸吊組、單純升主動脈置換組、Bentall 組 5 年主動脈瓣反流的分布情況見圖 3b ，免於中量以上主動脈瓣反流的比例分別為 95.2%、98.6%、100.0%（P=0.07）；見圖 5 。主動脈瓣交界懸吊組、單純升主動脈置換組、Bentall 組均未出現因根部病變再次手術。
3 討論
為了降低手術風險，對急性主動脈 A 型夾層，外科醫生會選擇單純置換冠狀動脈以上的升主動脈[11]。但是如果主動脈根部嚴重受累，有學者提出進行主動脈根部置換[12]。主動脈根部置換術會延長手術時間、提高術後併發症的發生率[13-14]。而保留自體主動脈瓣可以避免人工瓣膜的毀損，防止出血和血栓事件的發生，以及防止長期抗凝延緩假腔血栓化等[15]。還有學者提出用自體肺動脈瓣、同種主動脈瓣行根部修復術[16]。本中心總結近 5 年對於夾層累及主動脈根部處理技術的經驗，發現約三分之二的患者行主動脈瓣交界懸吊術進行主動脈根部修復，因此主動脈瓣交界懸吊技術正逐漸被外科醫生所應用。
主動脈夾層導致的急性主動脈瓣關閉不全主要是由於夾層逆撕，主動脈瓣交界撕脫所致[11]。通過本組分析 70% 主動脈 A 型夾層患者的主動脈竇直徑均<45 mm，因此大部分主動脈夾層根部擴張不明顯，不需要置換主動脈竇，因此我們可以通過主動脈瓣交界受累的程度來選擇具體手術方式。本組中 91.36% 的主動脈瓣反流存在主動脈瓣交界受累，而且主動脈瓣交界受累個數越多，主動脈瓣反流的情況越嚴重。主動脈瓣交界懸吊組術前存在主動脈瓣反流佔 66.5%，通過主動脈瓣交界懸吊，術後早期少量以下主動脈瓣反流佔 98.76%，遠期隨訪少量以下的主動脈瓣反流佔 97.27%。因此，主動脈瓣交界懸吊可以有效解決主動脈夾層導致的主動脈瓣反流。而對於交界輕度受累的患者，通過清除主動脈竇的血栓，閉合假腔後同樣可以達到解除主動脈瓣反流的目的。當然，如果術中通過食管超聲評估主動脈瓣反流的機制和嚴重程度，協助判斷瓣葉質量，可以幫助外科醫生更好地判斷主動脈瓣修復是否能取得成功[17]。而對於主動脈根部直徑>45 mm，儘管交界輕度受累也應該考慮行主動脈根部置換。本研究中主動脈根部置換組患者根部平均直徑為 50.39 mm，而其餘兩組的根部平均直徑均<45 mm，而且主動脈根部置換組的根部瘤的比例和馬方症候群的比例均為三者最高。
本研究全組的手術死亡率為 11.73%，大部分文獻報導的急性主動脈 A 型夾層的手術死亡率為 14%～26% [18-20]，這可能與本組患者年齡較為年輕有關。但是比 Bavaria 報導的死亡率要高，Bavaria 等總結 163 例急性主動脈 A 型夾層手術患者的死亡率為 9.8%[21]，Bavaria 報導的全弓置換僅佔 5%，而本中心 90.93% 患者行全主動脈弓置換，手術的差異可能是造成死亡率不同的原因。通過多因素危險分析我們發現術前和術後腎功能不全都是早期死亡的危險因素，與既往學者研究結果一致[22]。與主動脈瓣交界懸吊組相比，其它兩組的死亡率高，ICU 停留時間最長，可能與患者術後腎功能不全的比例較高有關。術後腎功能不全發生率高與術前腎功能不全的比例較高有關，有學者研究發現術前存在腎功能受損是術後發生急性腎損傷的危險因素[23]，主動脈瓣交界懸吊組的術前腎功能不全的比例最高，因此術後更容易出現腎功能損傷。由於主動脈根部置換的手術難度較高，導致體外循環時間和主動脈阻斷時間都比其餘兩組要長，而主動脈阻斷時間延長會增加急性腎損傷的發生率，進一步影響患者生存率[24]。但是在本組的研究中，主動脈根部置換組的死亡率是三組中最低的，可能與患者年齡較年輕，手術容易耐受有關。
通過生存曲線我們發現，1 年內主動脈根部置換組的生存率高於其餘兩組，但是生存率逐漸下降，5 年的生存率低於其餘兩組。研究者猜測與主動脈根部置換術後長期服用抗凝藥引起的抗凝併發症有關[25]。隨著時間的延長，主動脈瓣懸吊組的生存率逐漸表現出優勢，儘管免於主動脈瓣中量反流的比例增加，但是並不影響患者的生存率。大部分文獻報導的主動脈瓣懸吊免於再次手術率為 80%～90% [26-27]，但是本組研究發現的患者免於因根部病變再次手術率為 100%，也可能隨訪時間不夠，主動脈瓣反流還沒有到需要手術處理的程度。有文獻指出，雖然主動脈瓣交界懸吊組的再手術率較高，但是遠期生存率仍然比根部置換組高[28-29]。本組主動脈根部置換組的年齡較年輕，術前合併症較少，如果需要評估根部修復組和置換組的遠期生存率還需要進行均質化後再次進行比較。同時，如果隨訪時間延長，主動脈瓣懸吊組的生存率是否會出現變化，也需要進一步觀察。
綜上所述，本中心根據主動脈根部直徑、主動脈瓣交界受累程度、主動脈瓣結構選擇急性主動脈 A 型夾層累及主動脈根部的處理策略，主動脈瓣交界懸吊，單純升主動脈置換，主動脈根部置換術，可以達到滿意的近遠期結果。但是主動脈瓣交界懸吊出現主動脈瓣中量反流的發生率較高，若要評價其超長期療效還需要進一步研究。