醫學之光 | 第67期
男孩，17周歲，高中休學中。
症狀描述：小學四年級開始耳鳴。初一下半學期出現考前焦慮；會有反覆檢查書包的情況；初二上半學期開始出現肚子疼的症狀。到期末前開始不去學校。初二下學期休學，肚子就不疼了，情緒非常好。2017年9月新學年復學重讀初二，又開始出現肚子疼。新初二和初三上學期斷斷續續上學，初三下學期不去學校，直接參加了中考。2019年9月高一上了一個月就休息了， 至今一直在家。
就醫及用藥情況：2018年5月去北大六院，診斷為軀體化，抑鬱和焦慮都是輕度，服用欣百達24天，因孩子反應較大停藥。
2019年4月檢查診斷為中度抑鬱，重度焦慮，有社交恐懼。
2019年9月開始服用草酸艾司西酞普蘭每天10mg，阿戈美拉汀每天12.5mg，服用一個月後因效果不明顯換藥。改為草酸艾司西酞普蘭每天20mg，丁螺環酮每天15mg，加巴噴丁每天15mg，服用11天後，效果不明顯，丁螺環酮的量加為30mg。換藥加量後，孩子的身體症狀沒有好轉。後停藥。
今年5月開始重新服藥，文拉法辛每天三粒，計225mg，加巴噴丁膠囊每天四粒，計1.2g，服用三個月，沒有明顯效果。停用。
目前軀體症狀：心煩，心慌，身體發熱，頭暈，噁心，感覺有點興奮，睡眠多夢（服藥前一直是這樣，持續到現在），不容易入睡。但沒有黑白顛倒。沒胃口，經常口腔潰瘍。愛出虛汗，愛流鼻血。日常行為及情緒表現：經常嘆氣，有時說感覺要瘋了。不喜歡運動。容易生悶氣，怕死，怕孤單，怕出門見人。喜歡汽車，每天看汽車類視頻。目前用藥：度洛西汀30mg/早，坦度螺酮10mg*3次/日，喹硫平片50mg/晚，葉酸5mg/早，甲鈷胺（維生素B12）1mg/早。目前剛開始服用。船夫:
孩子目前的情況介紹一下。對比去年的今天，孩子有沒有什麼變化？
家長:
身體不舒服的感覺多了。容易生氣。
船夫:
不能上學的原因是什麼？
家長:
上面介紹裡的症狀都沒有有效緩解。
船夫:
噢。
家長:
跟我說過以前沒有情緒，現在能感知到情緒了。
家長:
害怕上學。
船夫:
具體害怕什麼？有說嗎？
家長:
沒有具體害怕的內容。
家長:
因為肚子疼無法上學。
船夫:
在家肚子疼嗎？
家長:
現在偶爾也有，但不主要。
家長:
主要是心慌，胸悶，心靜不下來，害怕，喘不上氣，心煩，睡覺多夢，入睡困難。
船夫:
有覺得自己病很嚴重嗎？
家長:
孩子說，不知道自己有沒有病。
船夫:
就是軀體症狀較為嚴重？
船夫:
情緒總體平穩？
家長:
情緒總體還算平穩。
家長:
軀體症狀有，但是能忍受。
船夫:
晚上深睡幾小時？
家長:
睡眠一直不好，入睡困難，多夢。
家長:
每天就是看手機視頻，跟爸爸坐車出去溜達。
船夫:
睡眠幾點到幾點？
家長:
半夜11點到早晨6點。
家長:
晚上睡眠2－3小時較少。
船夫:
早晨醒來，會難受多一些？
家長:
早晨起來迷迷糊糊的，沒啥其他感覺。
船夫:
每天晚上要好轉一些？
家長:
晚上嚴重一些。
船夫:
白天不能睡一會兒？
家長:
能睡一會，基本不睡，會躺在床上休息。
船夫:
耳鳴現在還有嗎？
家長:
有耳鳴。
船夫:
有沒有感到孤獨，或沒有意義，或沒有快樂？
家長:
有時有。
家長:
最近一段時間情緒還比較平穩，昨天下午和今天上午有點不精神。
船夫:
有點不精神？具體說說。
家長:
就是犯困，胸悶的感覺。
船夫:
孩子性格敏感、挑剔？
家長:
敏感，不挑剔。
家長:
能隱忍。
船夫:
孩子有什麼愛好？
家長:
非常喜歡汽車。平時看車，新聞，美食，動物，科普，紀錄片的視頻。
船夫:
能描述一下嗎？對車是怎麼喜歡？
家長:
只要跟汽車有關的東西都特別喜歡。
船夫:
喜歡駕駛感受嗎？
家長:
非常喜歡，準備考駕照。
家長:
喜歡車到了痴迷的程度。
船夫:
有自己的思想嗎？
家長:
有。
船夫:
談論政治嗎？
家長:
很少，但會了解，看別人討論。
船夫:
對前途擔心、悲觀嗎？
家長:
非常擔心，悲觀。
船夫:
有放大自己身體的不適或症狀嗎？
家長:
對身體不適有點過於擔心，但沒有特別誇大擔心的感覺
船夫:
有超價觀念嗎？
船夫:
說到汽車時，會興奮嗎？
家長:
沒有過度興奮。
家長:
很開心。屬於很正常的喜歡。
船夫:
一天中有沒有身體狀態好和差一點？
家長:
有。
船夫:
有沒有一天沒精神的感覺？暈暈乎乎的？
家長:
有過。
船夫:
穩定劑，為什麼沒用德巴金和鋰？
家長:
我不是很了解用藥。
船夫:
好，我可以給我的意見，供你和醫生面診時參考。
家長:
好的，謝謝您。
船夫:
有兩個方案，第一個是單用300-400mg的喹硫平。
船夫:
第二個是用黛力新2粒，配合蘿拉或其它抗焦慮藥。
家長:
坦度羅酮可以嗎？
船夫:
坦度可以繼續。
家長:
軀體症狀不需要考慮嗎？
船夫:
身體症狀要考慮。
船夫:
身體症狀不一定要抑鬱藥解決。
家長:
抗焦慮藥也可以是嗎？
船夫:
抗焦慮藥，也會幫助緩解。
船夫:
黛力新對於身體症狀效果也是不錯的。如果度洛西汀效果不好的話可以試試。
家長:
您的意思是可以先吃著度洛西汀？
船夫:
可以的，我的方案可以和醫生講。
家長:
您覺得主要是解決睡眠問題嗎？
船夫:
解決睡眠問題很重要。
家長:
您還看孩子的量表嗎？前幾天剛從網上做的。
船夫:
不用了。
家長:
第一個用藥方案單用300－400mg喹硫平，是基於什麼考慮？考慮雙相？
船夫:
用喹的多受體作用原理。
船夫:
主要是喹的促進睡眠和抗焦慮作用。
DSM-5的軀體症狀障礙的診斷標準為：
1、一個或多個軀體症狀，患者為此非常痛苦，日常生活受影響；
2、與症狀的嚴重程度並不相符的想法；或明顯焦慮；或花費過多時間和精力；
軀體症狀障礙的幾個特點，在孩子身上也得到一定的體現。1、軀體症狀障礙患者的情緒狀態在一定程度上影響著疼痛症狀。孩子在抑鬱和焦慮狀態下，軀體症狀相對比較嚴重一些，當孩子的情緒相對比較平穩時，軀體症狀相對較輕。2、這類患者往往具有「疼痛易患人格」，主要表現為對軀體症狀比較敏感，容易緊張擔心，並且還具有某些神經質的特徵，比如焦慮、抑鬱、強迫、疑病等等。比如本案孩子「日常行為及情緒表現為：經常嘆氣，有時說感覺要瘋了」，「容易生悶氣，怕死，怕孤單，怕出門見人」等等，多多少少表現為一定的「疼痛易患人格」。3、疼痛的持續存在可能與繼發性獲益有關，如可以隨心做自己喜歡做的事情，比如玩汽車，父母的關注和遷就等。軀體症狀性障礙一般是採用藥物治療和心理治療相結合的辦法。抗抑鬱藥物是首選，除此之外，還有抗焦慮藥和抗精神病藥物。SSRIs，可改善多種沒有相應器質性病變的軀體症狀，如胃腸道功能紊亂，心臟神經官能症等。而SNRIs，主要包括文拉法辛、度洛西汀，因為同時作用於兩種神經遞質，且可調節疼痛下行傳導通路，所以對於慢性疼痛有較好的療效。總體來說，所有抗抑鬱藥中，度洛西汀治療軀體症狀性障礙最好。如果幾種最常見的抗抑鬱藥效果不好，可以嘗試服用黛力新。這也是我給出的第二種方案。由於多種抗抑鬱藥在孩子身上的效果一直不好，我給出的第一方案是用有鎮靜、抗焦慮作用的抗精神病藥物喹硫平代替抗抑鬱藥。最行之有效的心理治療的方法就是為患者創造寬鬆的成長環境，如本案中的孩子在家休學，軀體症狀就明顯緩解。在此基礎上，可以輔助精神動力學心理治療和認知行為治療。精神動力學心理治療可以幫助患者了解成長經歷和防禦機制對自己造成的影響，而認知行為治療可以幫助軀體症狀障礙患者識別習慣性的負性思維，取而代之積極的想法或應對策略。葉片插圖、二維碼設計| 天津美術學院 董優之
動圖設計| KesanN 責編、攝影| 水中的小石子
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