導讀
對於要求退號、不信任醫生、不配合診治的患者，都給予退號處理，這樣就能規避風險、免除責任嗎？
來源：醫脈通作者：劉嚴
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曾有法律界人士講，門急診就診患者掛號，即視為醫療合同成立。在法庭上，患方提交掛號收據或發票，即視為雙方訂立了醫療服務合同。
於是，很多醫生認為患者退號就不存在建立醫療服務合同，對於要求退號、不信任醫生、不配合診治的患者，都給予退號處理。這樣就能規避風險、免除責任嗎？普通合同可以，但醫療服務合同不屬於普通合同，醫患關係也不是合同關係能解決的，那麼退號能解決問題嗎？
案件回顧
中年患者H先生，因帕金森症候群長期在北京某三甲綜合醫院（醫方1）神經科門診就診。2016年8月17日上午，患者到醫方1神經科門診就診取藥，處方顯示用藥為：多巴絲肼片、恩他卡朋片、吡貝地爾緩釋片、鹽酸度洛西汀腸溶膠囊。當晚，患者又到醫方1急診，後退號後並返回家中。
8月18日上午，家屬撥打急救電話。急救中心9:47出車，10:10到達，10:45將患者送到北京某三級綜合醫院（醫方2）。
急救中心病歷記載：
病史：意識障礙1小時左右，帕金森症候群，長期口服藥物，昨日曾去醫方1就診，新加兩種藥物（具體不詳），於12小時前口服抗帕金森藥物後出現抽搐、大汗伴噁心就診於醫方1，未明確診斷返回家中，於1小時前再次服藥後，再次出現上述症狀，伴意識障礙。
查體：P 155次/分、R 20次/分、BP 150/110mmHg；神志模糊，躁動，大汗，答非所問，四肢僵直狀態，肌張力高，雙側瞳孔等大等圓直徑3mm，對光反射遲鈍，雙肺呼吸音粗，未聞及乾濕囉音，心率155次/分，律齊，未聞及明顯雜音，雙巴氏徵未引出。
初步診斷：意識障礙伴抽搐待查；病情重。
急救措施及用藥：（1）平臥位吸氧；（2）心電監護；（3）因患者躁動、大汗、全身僵直、肌張力高、不配合治療，醫方靜脈穿刺兩次未成功，向家屬交代病情危重，隨時有生命危險，甚至死亡，家屬表示理解；（4）行駛途中因雨天堵車嚴重行至醫方2附近時，患者病情突發加重。查體：呈昏迷狀態，全身僵直，雙側瞳孔散大，直徑5mm，對光反射消失，P 155次/分，R 16次/分，BP 105/70mmHg，血氧91%，立即給予開放氣道，保持呼吸道通暢，再次向家屬交代病情表示理解，遂立即就近將患者送醫方2進一步搶救。
醫方2的《急診記錄》記載：
來院時間：2016年8月18日10時45分。
生命體徵：T 39.9℃，P 162/min，R 5/min，BP 72/40mmHg；神智：喪失；分診印象：意識喪失待查。
記錄時間：2016年8月18日11時04分。
病歷敘述者：家屬。
主訴：反覆抽搐12小時，意識喪失半小時餘。
現病史：患者昨晚8時許出現肢體抽搐、站立不穩，伴噁心、嘔吐，曾在外院就診，診療過程不詳，家屬訴今晨8時左右自服抗帕金森藥物後出現持續性四肢抽搐，雙上肢呈屈曲狀，雙下肢伸直狀，連續抽搐無緩解，伴小便失禁，無噁心、嘔吐，無頭痛，家屬撥打120及999出診，患者被抬入999車中後出現意識喪失，呼吸呈張口嘆息樣呼吸，並發現患者高熱、血壓測不到，未處置，緊急送入我院。
體格檢查：體溫：39.9℃，脈搏：162次/分，呼吸：5次/分，血壓：72/40mmHg，神志不清。
初步診斷：意識喪失原因待查，腦出血？休克，癲癇持續狀態，代謝性酸中毒，高鉀血症。
急救措施：上呼吸機，氣管插管，中心靜脈置管等。經搶救3小時10分，未見心跳、呼吸恢復，心電圖呈直線，宣布死亡。
另，醫方2還有一份《急診記錄》，該記錄中的「來院時間、來醫方式、生命體徵、神智、分診印象」處為空白。家屬在籤署屍檢同意書後，醫方2向患方出具《居民死亡醫學證明（推斷）書》，其中記載的死亡原因為「腦出血」。
患方指出，患者在8月17日上午在醫方1就診時醫生多加了兩種藥物，服用兩次後當天晚上21時左右開始抽搐，並且大汗淋漓，頻繁噁心，頭暈、頭疼，於是又到醫方1的急診掛號就診。醫方1接診醫生沒有做任何體檢，就告訴患方這是帕金森藥物的不良反應，並稱沒有事，要求患方退號回家，第二天再來看專科。第二天上午9點多，家屬叫患者起床時，發現患者有點神志不清，肢體活動不了，便立即叫了救護車送到了醫方2。患者經醫方2搶救無效死亡，搶救醫生告知是腦出血，且告知要是早期發現就不會出血，更不至於死亡。
患方認為，醫方1過於草率，沒有認真地對患者的腦出血徵兆進行留觀和完善相應檢查，存在過錯；醫方2在搶救患者時也存在過錯，而急救中心在9點接到急救電話後10點才到現場，並於11點才到醫方2，並且在救護車上急救人員沒有對患者進行有效救治，甚至連輸液也沒有進行，也同樣存在過錯，三方應承擔連帶責任。患方將兩家醫院及急救中心訴至法院，要求三家共同賠償各項損失380 235元，其中醫療費1018元、交通費14元、喪葬費12 854元、死亡賠償金271 960元、被扶養人生活費64 389元、精神損害撫慰金30 000元，並承擔鑑定費36 000元和訴訟費。
庭審過程中，醫方1提交書面文件描述了患者急診就診的事件經過：8月17日夜間21:21，患者就診於我院神經科急診，血壓127/68mmHg，心率129次/分，神志清楚，情緒較緊張激動，言語流利，家屬陪同，輪椅入診室，但可自行從輪椅上站起。患者就診時情緒較激動，訴服用新加藥物後出現下肢不自主抖動伴出汗，未訴其它特殊不適，醫生綜合考慮抗帕金森藥物所致異動症可能性大，向患者交代病情，建議患者必要時完善急診檢查，抗帕金森藥物建議患者門診就診調整，患者及家屬商議後決定暫不完善急診檢查，自行退號、離院。醫方1認為，神經科急診接診醫師根據患者來診時主訴及病情，結合相應病史，為患者做出的病情判斷以及所提供的臨床診療建議不存在問題，但給予患者退號處理存在不妥。
訴訟中，患方申請對醫方1、醫方2、急救中心的醫療過錯、因果關係、責任程度進行司法鑑定。患方表示其當時對於醫方2出具的死亡原因沒有異議，所以沒有進行屍檢，現其同意鑑定機構通過病歷分析推斷死亡原因。醫方1不同意鑑定機構推斷死因，醫方2同意，急救中心同意，但指出如果鑑定機構認為現有的病歷資料不足以查明患者的確切死因，那麼由於患方拒絕屍檢導致死者確切死因不能查明，應當由原告方承擔不利的法律後果。最終法院決定由鑑定機構通過病歷分析推斷死亡原因。
鑑定機構出具鑑定意見書指出：
1.患者死亡原因的分析
從發病症狀及病情進展分析，不除外顱內出現新發器質性病變可能，即患者系因腦血管意外如腦出血引起死亡的可能性大；同時不排除藥物罕見不良反應引起死亡的可能。
2.醫方1過錯的分析
在8月17日上午，醫方1神經內科就診的病歷中未記錄患者的生命體徵，8月17日晚上再次到醫方1急診就診時，未見任何就診材料。通過法院的開庭筆錄及醫患雙方的陳述材料可以確定患者8月17日晚上到醫方急診就診的事實，但醫方未書寫門診病歷，無法判斷是否進行過生命體徵的評估，這一事實需法官進一步核實，如醫方未進行生命體徵的評估及其他查體，直接讓病人回家，那麼醫方存在對患者病情重視不足，未完善相關檢查的過錯；如進行了檢查而未記錄，那麼醫方存在工作不嚴謹、未書寫病歷的過錯。從可能存在藥物不良反應以及晚上就診的情況考慮應予以觀察患者病情，以防止發生更嚴重的併發症，而不應讓患者回家。由於不能排除患者到醫方就診時發生藥物不良反應的可能性或已出現新發病變的可能性，醫方未予重視，存在延誤治療之嫌，因此綜合分析建議醫方佔輕微原因。
3.急救中心過錯的分析
患方所述打了多次電話醫方稱沒有救護車的問題，在病歷現有材料中無法確定，請法院予以核實確定。由於患者病情進展迅速，如果是短時間內的延誤應該不會改變患者預後，如果時間過長則有延誤治療之嫌。
4.醫方2過錯的分析
存在病曆書寫不規範的過錯，與患者損害後果無因果關係。
最終法院判決：
醫方2和急救中心雖均有病曆書寫不規範的醫療過錯，但該醫療過錯行為與患者死亡的損害後果之間並不存在因果關係，且患方也未能舉證證明急救中心存在過分延誤派車、轉運的事實，不足以證明急救中心存在相應過錯，故對於患方要求醫方2、急救中心承擔連帶賠償責任的訴訟請求，缺乏事實和法律依據，本院不予支持。
醫方1承擔輕微責任，醫療過錯參與度（賠償比例）為20%，賠償患方醫療費965元、交通費14元、喪葬費9426元、死亡賠償金271 960元、精神損害撫慰金30 000元，以上合計 312 365元；醫方承擔20%的鑑定費7200元。
醫療服務合同，怎樣才算是成立？
上海市海上律師事務所的劉曄律師在《論醫療服務合同的成立》一文中，對於醫療服務合同成立的具體問題進行了一些分析和探討。
一、醫療服務合同的相對人是患者和醫療機構。
1.在中國，根據現行《執業醫師法》和《侵權責任法》，我國的醫生均是通過執業機構進行執業，所有醫療費用和醫師診療收入均由醫療機構統一支配，所有因履行醫療合同或就醫而產生的醫療責任悉由醫療機構承擔。因此，醫療服務合同的相對人是患者和醫療機構，而不是患者和醫生。
2.特殊情況下，如地下醫療或私自醫療時，醫生未通過任何醫療機構為患者看病，雖然違反《執業醫師法》，但仍舊是一種民事行為，此時醫療服務合同的相對人就是患者與醫生。
二、患者發出就醫的請求，可視為訂立合同的要約。
「要約」是希望和他人訂立合同的意思表示（《合同法》14條），「承諾」是受要約人同意要約的意思表示（《合同法》21條）。一方要約，一方承諾，合同即成立。比如「蘿蔔一元一個，要不？」（要約），「給我來兩個。」（承諾）——買賣合同成立。
當然，合同實際上是很複雜的，為了便於大家理解舉一些簡單的例子。對於醫療服務合同，患者提出要約，訂立醫療服務合同要約的方式主要表現為以下幾種：
1.患者到導醫窗口提出掛號請求，窗口掛號和網絡掛號。 2.在不實行掛號制的醫療機構，患者走進大廳提出就醫要求，或走進醫生診室要求醫生看病。 3.情況緊急下，患者直接衝進醫院，高呼「我要看病」、「我要醫生」。 4.患者通過網絡平臺向特定醫療機構或特定醫生提出就醫請求。 5.直接到醫生家裡、電話、電郵、口頭介紹等等，向特定醫生提出就醫請求。
三、醫生或醫療機構接受看病要約，即構成一項訂立醫療服務合同的承諾。
醫生或醫療機構在接受到患者發出的看病要約後，如果做出接受的意思表示，即構成一項訂立醫療服務合同的承諾。當醫生或醫療機構的行為構成一項承諾時，醫患合同關係成立，醫患雙方均應受合同約束。患者按合同要求交納醫療費、配合診療，醫生或醫療機構按合同和法律的要求提供相應的醫療服務。
醫生或醫療機構承諾的意思表現包括：
1.實行掛號制的醫療機構，醫療機構為患者提供掛號單，包括紙質的、電子的。 2.不實行掛號制的醫療機構，導診臺人員給予指示行為（到某診室就診）。 3.醫生以自己的行為表示接受患者的看病請求，如邀請患者到自己診室、開始詢問病情、翻閱患者既往病歷資料。
通過患方要約、醫方承諾，醫療服務合同即成立。在合同成立後，如果在合同履行過程中醫方存在過錯、違約行為，就需要承擔違約責任。如果有侵權，也可能被追究侵權責任。當然，違約責任和侵權責任是競合的，也就是說患方只能追究醫方其中一個責任。
醫療服務合同成立，在實踐中如何判斷？
醫療服務合同成立的問題好像是很簡單的，但在醫療實踐中情況是複雜的，想辨別清楚是很難的。舉一些例子，先試著回答以下問題，理解一下醫療服務合同的真諦：
1.患者家屬到醫院取化驗單，在門診大廳突然暈倒，沒有陪同人員。醫護人員發現要不要救治？醫療服務合同成不成立？ 2.路人將一醉酒者送到急診後離去，醉酒者之後稍清醒，拒絕掛號，拒絕急診進一步診治自行離去。醫護人員要不要救治？醫療服務合同成不成立？ 3.120接叫車電話到達指定地點，沒有發現叫車者，回撥電話無人接聽，在周圍尋找數十分鐘未果。醫療服務合同成不成立？ 4.患者網上預約掛號、醫院現場取號，取號後沒有到醫生診室，自行離院。醫療服務合同成立不成立？ 5.患者通過微信與醫生溝通病情，醫生給予患者調整治療方案。醫療服務合同成不成立？ 6.患者進入診室，醫生看到這個患者但拒絕為患者看病。此時醫療服務合同成不成立？
筆者老劉試著解讀一下以上問題，也許法律觀點並不一定精準，拋磚引玉。
1.第一個例子，相信很多醫院都遇到過。患者或家屬在門診大廳、醫院病房、醫院衛生間、醫院電梯口、醫院停車場等地方暈倒的情況，老劉基本上都遇到過，其中一部分為猝死患者。毫無疑問，遇到這種情況一定要救啊！服務合同成立。 2.第二個例子是個真實病例，患者自行離院後次日凌晨被發現死在回家的路邊。醫院被判決有過錯，賠錢。顯然法院認為醫療服務合同成立，醫院有責任保證患者的安全，有義務為患者診療，通知家屬。 3.第三個例子也是個真實病例，患者次日被發現死在家中。120被判賠償，過錯是沒有報警，沒有盡最大努力、用盡所有辦法救治患者。顯然，當患者撥打120是要約，急救人員出車是承諾，沒有報警幫助查找患者是過錯，醫療服務合同成立。 4.第四個例子，患者掛號完成，醫療服務合同成立，只是患者離院，合同不再繼續履行。 5.第五個例子，患者有要約，醫生有承諾，醫療服務合同成立。如果微信諮詢平臺為醫生私自設立，則合同相對人是醫生和患者；如果是醫院創建或授權的平臺，則合同相對人是醫療機構和患者。 6.第六個例子，醫療服務合同成立。醫生拒絕接診（與患者有仇、被患者起訴過等原因），醫療機構有義務安排其他醫生接診繼續履約。如果患者不同意其他醫生接診，可退還診療費作為違約賠償。
醫療服務合同可履行、可終止、可解除、可違約。但需要注意的是，遇到需要緊急救治的患者，如果患方有要約，醫方不能拒絕提供醫療服務。
退號，不能被視為醫療服務合同的解除
最後回到本案件，患者到急診就診，掛號後醫生接診，詢問病史，給予診療意見（考慮藥物不良反應，建議專科調整藥物）。毫無疑問，有要約、有承諾，醫療服務合同成立，這一點是毫無疑問的。
之後，患者退號，不管是醫生要求患者退號，還是患者要求退號，最後的結果是退了，也就是說，患者沒有向醫療機構支付醫事服務費，那麼一般來說，醫療機構就不應提供醫療服務，醫療服務合同不成立。但從最終的判決上來看，法院認定醫療服務合同成立，醫療機構付出了巨額賠償。
從中可以看出，患者進入急診區域要求就診時，醫療服務合同就基本上算是成立了。如何規避風險？退號顯然不是一個很好的方法。謹慎評估，積極完善檢查，告知最嚴重的可能性，不檢查、不治療、退號、離院，該籤字的一定要籤字。
需要特別注意的是，急診預檢分診護士在分診、導診過程中如果出現過失，也可能出現過錯，招致賠償。比如胃疼的患者到急診預檢分診臺，護士詢問後認為患者可能為胃病，建議次日消化科門診就診，實際上患者為急性心梗患者。
夜深人靜之時，想想急診科的工作，總感覺心驚膽戰，如何能保證每個患者都能看得準、處理得完美呢？心太大容易出事，心太小容易抑鬱，當個醫生好難。
本案件來自於北京法院審判信息網
責編 | 蘇沐