儘管有會診，但也要警惕並掌握「內分泌相關性眼病」，才能更加從容的面對患者哦！
甲狀腺相關性眼病
有些人，生下來就長著一雙美麗的大眼睛，那是天生麗質！
（你盯著我看幹啥）
但如果在成年後，特別是女青年，眼睛逐漸變大，好似「炯炯有神」，那就要注意了，可能是患了甲狀腺功能亢進症（簡稱「甲亢」）。
臨床上導致「甲亢」最常見的疾病是毒性瀰漫性甲狀腺腫（ Graves 病），由於免疫功能紊亂使甲狀腺和眼眶同時受到自身抗體的攻擊，既引起甲狀腺功能的異常，又會引起眼眶疾病，通常表現為突眼或眼球前突。
除此之外，甲狀腺自身免疫病如甲狀腺功能減退、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎等也可表現突眼，可與甲狀腺疾病同時發生，也可發生在其出現之前或之後，稱其為「甲狀腺相關性眼病」。
可出現下列眼徵:
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「眼瞼徵」：包括眼瞼退縮、上瞼遲落和眼瞼腫脹。甲狀腺相關眼病最主要的體徵之一。
「眼部軟組織受累」：炎症細胞的浸潤，可出現眼瞼和結膜充血、水腫，淚腺、眼眶軟組織腫脹。急性期受累最明顯。
「眼外肌肥大」：是僅次於眼瞼徵和軟組織改變的常見臨床表現。眼外肌肥厚或纖維化，可出現眼球運動障礙、復視等眼部症狀。
「眼球突出」：甲狀腺相關眼病患者眼球突出的發生率約 40 ～ 70%。從甲狀腺相關眼病的自然病程發展看，眼球突出是最持久的改變，並且一旦出現很難回退。
「暴露性角膜炎」：眼球突出和眼瞼退縮、滯後，可引起瞼裂閉合困難，導致暴露性角膜炎、角膜潰瘍，角膜的點狀病變在大多數甲狀腺相關眼病患者中均可見。
「視神經病變」：是甲狀腺相關眼病的嚴重的併發症。眶內組織的水腫和纖維化會升高眶壓，進而使得眼壓升高，可能進展為青光眼，嚴重者視神經受壓，引起壓迫性視神經病變。
出現傳入性瞳孔反應障礙、色覺障礙、視野缺損和視力下降、視乳頭水腫蒼白。患者一般視力緩慢下降，甚至失明，主訴眼球後有壓力和持續脹痛。
CT 或 MRI 檢查可清楚顯示眶尖擁擠、眼球突出、眼外肌肥大、眼上靜脈擴張和淚腺前移等表現，提示患者存在視神經病變。
「治療措施」
甲狀腺相關眼病通常是進展性的，治療措施取決於疾病的不同階段。
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「疾病初期」
患者的眼部症狀不明顯、日常生活影響較輕，可使用眼藥水、眼膏保護角膜，緩解異物感，也可戴墨鏡減輕畏光症狀，睡覺時抬高床頭減輕水腫，最重要的是控制甲狀腺功能、嚴格戒菸。
但也要注意甲亢控制滿意對眼病有幫助，但並不是一定會好轉的。
「疾病活動期」
眼球突出、眼瞼腫脹、結膜充血等症狀明顯時，激素類藥物和放射治療可改善症狀，控制疾病發展。如果治療效果不佳，甚至出現視力急劇下降、角膜病變，就需要儘快手術治療以挽救視力。
要求改善外觀的患者，可在眼部病情穩定、甲狀腺功能正常後接受手術治療。
「手術治療」
甲狀腺相關眼病的患者中，有 20% 需要接受手術治療。可分為三步：眼眶減壓術、斜視矯正術和眼瞼退縮矯正術。
其中，眼眶減壓術，是人為去除部分眼眶壁來擴大眼眶的空間，解除對神經的壓迫，使眼球回歸正常位置，是最重要的手術。
甲狀腺相關眼病的眼壓升高和青光眼表現是繼發性病變，大部分通過積極治療甲狀腺相關眼病，隨著眼外肌及軟組織水腫消退及眶壓降低，眼壓多可恢復正常，一般無需降眼壓治療。
必須密切觀察，定期隨訪，如果眼壓未能有效控制，就要應用降眼壓藥或手術治療。
糖尿病性眼病
眼科醫生經常會遇到因為視力下降來做眼科手術的病人，卻因為血糖太高而轉至內分泌科就診。實際上，對於內分泌科的糖尿病患者，我們也常常要建議去做個眼科檢查！
糖尿病性視網膜病變（ DR ）
是新發失明患者中常見的致盲原因。患者是否發生 DR 取決於：患病時間的長短，血糖、血壓、血脂的控制情況和個體的差異性。
另外，1 型糖尿病發生糖尿病視網膜病變早且嚴重，2 型糖尿病發生視網膜病變要晚一些。導致病人失明的主要原因是視網膜出血、玻璃體積血及牽拉性視網膜脫落。
糖尿病視網膜病變分期如下：
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Ⅰ 期：視網膜上會出現小紅點，為毛細血管瘤樣膨出改變，叫微動脈瘤，是 DR 的早期改變。患者此時視力正常，可能沒有任何主觀感覺。
Ⅱ 期：微動脈瘤繼續發展，裡面的血可能會漏出來，即視網膜有黃白色硬性滲出或合併視網膜出血斑。此時患者也可沒有明顯症狀，或偶有視物不清、視野中心暗影等。
Ⅲ 期：眼底可見棉絮狀軟性滲出或合併視網膜出血斑。繼 Ⅱ 期出血後，如果有凝塊形成，可出現視網膜牽拉，水腫，患者則出現視力下降、視物變形、一過性失明等。
IV 期：眼底可見出現視網膜新生血管或視乳頭新生血管。
V 期：眼底可見出現纖維增殖膜，可伴視網膜前出血或玻璃體出血；
（IV 期和 V 期可突然發生視網膜前出血，導致視力迅速下降、視野缺損甚至失明等。）
VI 期：眼底可見視網膜有新生血管和纖維增殖，並發生牽拉性視網膜脫離。可因視網膜脫離而導致視力嚴重喪失、失明等
前三期統稱為背景型，為視網膜病變較輕的過程，屬於非增生性糖尿病視網膜病變。後三期較重，容易造成明顯的視力障礙，甚至失明，屬於增生性視網膜病變。
「治療措施」
DR 進入嚴重非增殖期或增殖早期，需要考慮雷射或手術治療。但 DR 發病隱匿，早期常常沒有症狀，而一旦出現視物模糊，視力下降，往往已經到了比較嚴重的時期。
此時，即使給予雷射或手術治療，患者的視力也已受到損害，如視網膜病變一旦到增殖膜很多時，手術的療效一般也是不理想的，因此防治 DR 強調要早期篩查、及時治療，密切複查和隨診。
糖尿病性白內障
高血糖狀態下，晶體本身的代謝會發生障礙，代謝產物集聚，晶狀體纖維逐漸混濁，即出現白內障。
糖尿病性白內障往往發生在血糖控制不佳的患者身上，其晶狀體可在數天、數周或數月內發展為完全混濁。與老年性白內障相比，其病情發展較快，患者往往在出現視物不清、視力下降後不久，病情就快速進展，視力明顯下降，僅剩光感或失明。
「治療措施」
目前沒有任何藥物可以使混濁的晶體再變為透明。白內障的首選治療方法為白內障超聲乳化抽吸術，糖尿病性白內障也不例外。
糖尿病性青光眼
糖尿病性青光眼是由於長期血糖控制不佳導致視網膜供血供氧不足而造成視網膜和虹膜新生血管的產生，虹膜周邊與新生血管發生黏連，逐漸使前房角閉鎖，形成「假角」後，眼壓高而形成新生血管性青光眼。
由於新生血管管壁很薄，極易破裂引起前房出血，並反覆出血，很難以吸收，則導致失明，偶也有自行消退。
初期患者無明顯不適，當發展到一定程度後，會有輕微頭痛、眼痛、視物模糊及虹視等，經休息後自行消失，故易誤認為是視力疲勞所致。中心視力可維持相當長時間不變，但視野可以很早出現缺損。
由於長期高眼壓的壓迫，視神經逐漸萎縮。視野隨之縮小、消失，最終失明。
「治療措施」
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「在病變早期『眼壓正常時』」
僅在虹膜及房角出現細小新生血管時，較為有效的治療措施是雷射全視網膜光凝術。通過光凝技術破壞視網膜新生血管，增加視網膜血管灌注。
「病變後期『已出現眼壓升高的情況』」
若視力尚好，屈光間質清，可使用藥物控制眼壓。若藥物不能控制，可選用鞏膜瓣下引流管植入術、濾過手術、睫狀體冷凍術來解除高眼壓。
提示：青光眼後期患者通常眼壓較高，因此需要儘快降低眼壓，否則高眼壓會導致視神經萎縮造成失明。降眼壓藥物有高滲劑如甘露醇，減少房水生成的如噻嗎洛爾等。
不管是 DR 還是白內障、青光眼，首先要控制好血糖，血壓、血脂，這是防治併發症的基本條件；其次定期進行眼科檢查，以便早期發現眼部併發症、及時治療，做好患教，非常重要！
糖尿病指南建議
「 1 型糖尿病患者」青春前或者青春期診斷的 1 型糖尿病在青春期後（ 12 歲後）開始檢查眼底，之後應每年隨診；
「 2 型糖尿病患者」應在確診時開始篩查眼底病變，每年隨診一次
「妊娠糖尿病患者」應在妊娠前或妊娠初期 3 個月內開始篩查，以後每 3 個月隨診一次，以便及時發現周邊視網膜病變，做到早發現、早預防、早治療。
「參考文獻」
[1]. 王彩霞, 李靜. 甲狀腺相關性眼病的治療現狀 [J]. 中國地方病防治,2020,35(02):124-125+170.
[2]. 李彥, 李啟富. 甲狀腺相關性眼病的發病機制 [J]. 中國基層醫藥,2018,25(10):1357-1360.
[3]. 吳娜, 孟韜, 趙潔.2 型糖尿病並發青光眼 71 例的臨床研究 [J]. 糖尿病新世界,2019,22(04):184-185.
[4]. 李朝輝, 馬天駒, 葉子. 重視合併糖尿病的白內障患者管理 [J]. 中華眼科雜誌,2020(05):325-329.
[5]. 中華醫學會糖尿病學分會視網膜病變學組 . 糖尿病視網膜病變防治專家共識 [J]. 中華糖尿病雜誌,2018,10(4) : 241-247.
編輯 | 琦敏
題圖 | 站酷海洛
文圖 | 站酷海洛