┃來源：海聊清談 蔡海清
2020年6月30日，國務院在《關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）中明確提出：「積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量參與醫保基金監管，建立和完善政府購買服務制度，推行按服務績效付費，提升監管的專業性、精準性、效益性」。12月9日，國務院常務會議審議通過《醫療保障基金使用監督管理條例（草案）》（以下簡稱：《條例》）。《條例》規定：「開展醫療保障基金使用監督檢查，可以聘請符合條件的第三方機構協助調查」，「鼓勵和支持社會各方面參與醫療保障基金使用的監督」。上述法規政策的出臺標誌著第三方力量將在未來的醫保基金監管中發揮越來越重要的作用。問題是：或者說應當扮演什麼樣的角色？不同的角色定位決定了不同的監管形式和不同的實施路徑，直接影響第三方監管力量的作用發揮，進而影響到醫保基金監管的實際效果。
目前，在實際工作中，各地在引入第三方力量參與醫保基金監管的具體做法儘管並不完全一樣，但一般來說，都是在一項工作需要開展的時候，根據工作內容，引入相關第三方組合成一支隊伍。第三方力量在監管工作中基本上充當的是配角和依從者角色。當任務完成，工作結束，隊伍也就隨之解散。我將此稱之為「臨時聚合型」參與方式。這種方式的優點是機制靈活，針對性強，適應性好，能較好地應對並處理一些臨時性工作和偶發性、典型性事件。但存在的主要問題：
一是不利於醫保基金監管事業的長遠發展。由於每一次工作都只是不同專業部門的臨時性組合，對於擁有不同專業能力的第三方而言，不同專業部門之間並不必然能夠相互配合得那麼天衣無縫。這種配合上的默契和綜合能力的形成，需要將這些部門的專業元素聚合在一個相對固定的組織框架內、並經過長期的磨合和調適，才有可能，從而產生「1+1>2」的效果。如果第三方力量僅僅只是以「臨時聚合型」方式參與其中，在工作中必然會有一種依從心理和短期的任務意識，而不可能有更多系統性的長遠謀劃和打算，這種現象其實並不利於醫保基金監管事業的長遠發展。
二是制約了常態化監管工作的質量提升空間。隨著醫保基金監管逐漸進入制度化和常態化工作軌道，日常監管將成為醫保部門一項重要的工作內容。在醫保部門普遍存在人少事多矛盾的當下，日常監管如果要保證較高的質量和效率，除了內部挖潛、提升信息技術應用水平外，非常重要的一個舉措就是藉助第三方力量為基金監管提供專業支持。而提供專業支持的第三方要真正能夠履行日常監管職責，一個基本前提就是要成為日常監管工作組織架構內的一個組成部分。否則，「三天打魚，兩天曬網」式的技術支持只可能是被動應付而不可能產生好的監管效果，也不利於常態化監管機制的建立。
三是抑制了第三方監管力量的工作主動性。第三方監管力量在醫保基金監管中，如果長期扮演的只是一個「臨時工」角色，在參與基金監管過程中，就只可能跟在醫保部門後面亦步亦趨、聽命令做動作，根本不會有主動作為的意識，他們工作的積極性和主動性實質上已經被壓抑了。所謂「提升監管的專業性、精準性、效益性」一定會在實際工作中大打折扣，而「建立和完善政府購買服務制度，推行按服務績效付費」將極有可能演變成按工作量付費，第三方力量在醫保基金監管工作中也有可能演變成真正的「例行公事」而有選擇性地敷衍了事，特別是在常態化之後的日常醫保基金監管工作中。
由此可見，組建一支專職負責醫保基金監管工作者隊伍負責日常的醫保基金監管工作，顯然十分必要。但受機構設置、人員編制和財政預算限制，暫且不說組建隸屬於政府機構的專門的醫保監管隊伍的可能性有多大，即使批准成立了相應的機構，人員配備的數量也根本滿足不了現實的工作需要，最後還是得藉助外力、依仗第三方。我個人認為，解決問題的最終辦法還是要轉到政府購買服務的思路上來。事實上，許多地方也正是按照這種思路在努力地探索新的監管方式，創造新的監管經驗。其中，江西撫州和新餘的做法具有一定的代表性。他們的做法概括起來講，也就是：
一、成立第三方醫保基金監管中心
在醫保局的指導和授權下，成立第三方醫保基金監管中心，並由第三方組建一支包括信息技術人員、會計人員、具有醫學從業背景人員在內的巡查隊伍，派駐轄區各定點醫療機構全面開展醫保基金巡查工作。
第三方監管中心除進行常態化的日常監督外，同時積極配合協同醫保部門開展的專項抽查、舉報檢查、飛行檢查等安排，實現醫保稽查與第三方監管服務的一體化運行，拓寬醫保監管的深度和廣度，提升了監管效率。
二、設立駐院巡查服務制度
在二級以上定點醫療機構設立駐院巡查服務窗口，建立從入院、在院到出院的全過程駐院巡查服務制度，實現全流程、一體化監管，並將醫療風險管控與健康管理理念貫穿到參保患者看病就醫、出院康復的全過程。具體來說，就是：
1.入院事前審核服務。主要審核因疾病或外傷入院的資格：
（1）身份核對：入院核對參保人員身份，實行實名住院，杜絕冒名頂替；嚴格把握入院指徵，排查誘導住院、低標準入院、分解住院等行為。
（2）外傷協查：對外傷患者第一時間進行排查，區分工傷事故、交通事故、醫療事故、打架鬥毆、違法犯罪等外傷，自殺、自殘、醉酒、吸毒、服毒等自身傷害，以及其他有第三責任方的意外傷害。
2.在院事中監管服務。重點監控以下行為：
（1）項目收費審核：是否存在分解收費、重複收費、串換收費、擅自提高收費標準、檢驗低價高套收費等情況。
（2）藥品使用審核：是否存在超量用藥、重複用藥、分解處方、限定藥品超限使用、違反規定不合理使用抗生素等情況。
（3）特檢特治與自費項目告知和審核：對參保患者住院期間使用特殊檢查、特殊治療、高值醫用耗材、自費項目等實行先告知，對其合理性進行審核，並由參保患者本人或親屬籤字同意後再使用，避免增加參保患者個人費用負擔。
（4）過度醫療審核：是否存在無疾病指徵作不必要的化驗、檢查與治療等情況。
（5）住院指徵監控：對住院患者實行在線監控和實地查房監控，杜絕小病大養、掛床住院。
（6）相關資質審核：有無違反衛健、市場監督部門相關法規如超報業地點、執業範圍、執業類別、診療科目等，並將費用納入醫保結算等情況。
3.出院事後稽查服務。主要稽查以下行為：
（1）核實出院指徵：避免定點醫療機構推諉患者，因擔心醫院醫療保險基金總額控制指標超標而將達不到出院標準的患者強制出院。
（2）審核結算費用：審查住院期間醫療費用構成及支付比例，扣除不合理及違規費用，並形成稽核報告。
4.門診特殊慢性病審核。對門診特殊慢性病患者用藥、檢查等進行審核，杜絕搭車開藥，開與慢性病種無關的藥品及進行無關檢查行為。
5.「健康管理」延伸服務。對個體或群體進行健康監測、分析、評估，提供健康評估、健康諮詢、健康教育、健康指導、疾病預防、慢性病管理等服務，對健康危險因素實行幹預，實現醫療保障由變單一被動的疾病治療向主動的健康管理升級。
三、建立「先扣款後申訴」工作機制
對在定點醫療機構駐院巡查過程中發現的違規醫療費用，授權第三方直接核扣。定點醫療機構對第三方核扣有異議的，可以向醫保部門申訴。
凡是在患者出院後、經審核發現的違規醫療費用，由第三方核扣後報市醫保部門按規定程序追回醫保基金，並根據違規費用的性質，處以一定比例的處罰。
從上述兩地工作開展的情況來看，設立第三方醫保基金監管中心的做法，在將醫保服務延伸、監管關口前移的同時，搭建了一個醫、保、患多方能夠及時相互溝通的平臺，既促使醫療行為得以規範、遏制了醫療費用快速增長的勢頭，也建立起了保障患者需求的迅速反應機制。下一步需要著力解決的問題是要迅速提升信息技術和大數據挖掘技術的應用水平，在努力降低人力成本的同時，不斷提高醫保基金監管的準確性、有效性和針對性。
原標題：探討第三方監管力量作用發揮的實施路徑
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